DE69834724T2

DE69834724T2 - Behandlung von Darm- oder Blasenentzündungen

Info

Publication number: DE69834724T2
Application number: DE69834724T
Authority: DE
Inventors: Jerome Exton ZELDIS; Susan Exton MCLAUGHLIN; Bruce Exton STOUCH; Robert Greenwich KNOBLER
Original assignee: Therakos Inc
Current assignee: Therakos Inc
Priority date: 1997-07-10
Filing date: 1998-07-08
Publication date: 2007-05-24
Anticipated expiration: 2018-07-09
Also published as: IL133913A0; PL338071A1; AU752616B2; CA2295572C; WO1999002215A1; KR20010021630A; KR100541784B1; ATE327800T1; CN1230212C; DK0994743T3; NZ524459A; IL133913A; ES2265664T3; HUP0004089A2; HK1030891A1; CA2295572A1; NO20000087D0; CN1266375A; EP0994743A4; DE69834724D1

Description

Hintergrund der Erfindung
Extrakorporale Photopherese ist ein Verfahren, bei dem 8-Methoxypsoralen (8-MOP), eine natürlich vorkommende lichtempfindliche Verbindung, zwei Stunden vor der Behandlung oral verabreicht wird; Blut wird dann vom Patienten abgenommen, mit Gerinnungshemmungsmittel versetzt und die weißen Blutzellen durch Zentrifugation getrennt und als eine an Leukozyten angereicherte Fraktion gesammelt. Diese 8-MOP enthaltenden Leukozyten werden dann mit Ultraviolett-A-Licht (UVA) bestrahlt, das das 8-MOP an Pyrimidinbasen in DNA und an intra- und extrazelluläre Proteine bindet. Diese behandelten Leukozyten werden zum Patienten rückgeführt und das Ergebnis ist eine Immunmodulation, von der sich herausgestellt hat, daß sie bei einer Reihe von Erkrankungszuständen von klinischem Nutzen ist [Edelson RL. Photopheresis: a clinically relevant immunobiologic response modifier. [Review] Ann NY Acad. Sci. 191; 636: 154-64].
Man glaubt, daß es eine Reihe von Erkrankungen gibt, die primär T-Zellen involvieren oder durch T-Zellen vermittelt sind. Man glaubt, daß Erkrankungen, wie etwa Haut-T-Zelllymphom, Organ-Homotransplantat-Abstoßung nach Transplantation, progressive systemische Sklerose (PSS), entzündliche Darmerkrankung (IBD), rheumatoide Arthritis (RA) und juveniler Diabetes mellitus (JODM), durch T-Zellen vermittelt sind.
Haut-T-Zelllymphom (CTCL) ist eine maligne Erkrankung, die progressiv ist. Therapeutische Optionen sind begrenzt. Edelson et al. führten einen Multicenter-Versuch durch [Edelson R, Berger C, Gasparro F. et al. Treatment of cutaneous T cell lymphoma by extracorporal photochemotherapy: Preliminary results. N Engl J Med 1987; 316:297-303], der zeigte, daß 24 von 29 (83%) erythrodermer Patienten eine signifikante Verbesserung in ihrer Erkrankung erfuhren. Diese positiven Reaktionen waren nach einer mittleren Zeit von 22,4 Wochen nach Initiation der Therapie zu sehen. Von klinischer Signifikanz ist, daß diese Patienten diejenigen waren, deren Erkrankungen gegenüber früherer Therapie resistent waren, was man für eine schlechte prognostische Gruppe hält. Zusätzlich war eine Abnahme der Menge an Beteiligung von peripherem Blut (Sezary-Zellen) zu sehen. Versicherungsmathematische Daten hatten gezeigt, daß das mittlere Überleben auf mehr als 60 Monate vom Einsetzen der Behandlung angestiegen war, verglichen mit einer historischen mittleren Überlebenszeit von weniger als 30 Monaten. In dieser ursprünglichen Gruppe von Patienten wurden Remissionen bei acht der Patienten, die leukämisch waren, verzögert. Mit Photopherese verbundene nachteilige Reaktionen waren selten.
Autoimmunerkrankungen sind gekennzeichnet durch eine Dysregulation des Immunsystems, die gekennzeichnet ist durch eine spezifische zellulär oder humoral vermittelte Zerstörung spezifischer Organe oder Gewebe im Patienten. Beispiele für solche Erkrankungen sind rheumatoide Arthritis und progressive systemische Sklerose.
Rheumatoide Arthritis (R.A.) ist eine entzündliche Erkrankung, die letztendlich zu Gelenkzerstörung führt und eine generalisierte Erkrankung ist, die viele Organsysteme betrifft. Es sind viele Pharmazeutika in Gebrauch für R.A., gut tolerierte Mittel mit die Erkrankung modifzierendem Potential werden jedoch insofern benötigt, als die Erkrankung lebenslang ist. Insbesondere ist ein Verlust an Wirksamkeit und Fortschreiten der Erkrankung bei einer hohen Zahl von Patienten nach dem Beginn einer Sekundärtherapie auf R.A. zu beobachten. Viele der Sekundärmittel sind immunsuppressiv und sind selbst der Grund für schwerwiegende Nebenwirkungen, wie etwa Infektion. Das Bedürfnis nach Entwicklung einer spezifischeren, nicht-toxischen immunmodulierenden Therapie [Malawista S, Trock D, Edelson R. Treatment of rheumatoid arthritis by extracorporeal photochemotherapy: a pilot study. Arthritis Rheum 1991; 34:646-54] ist groß.
Progressive systemische Sklerose (PSS) ist eine Bindegewebeerkrankung, die gekennzeichnet ist durch entzündliche und fibrotische Veränderungen in der Haut und den Eingeweiden. Behandlung ist schwierig gewesen. Entzündungshemmende Arzneistoffe und Corticosteroide sind in den frühen Stadien der Erkrankung hilfreich, scheinen aber das Fortschreiten der Krankheit nicht zu beeinflussen. Versuche mit D-Penicillamin, Methotrexat, Cyclosporin, Calciumkanalblockern und Prostaglandinen laufen noch, aber diese Mittel scheinen das Fortschreiten der Erkrankung insgesamt nicht zu beeinflussen. Da diese Erkrankung als durch T-Zellen vermittelt angesehen worden ist, haben Rock und Kollegen PSS-Patienten mit Photopherese behandelt [Rook AH, Freundlich B, Jegasothy BV, et al. Treatment of systemic sclerosis with extracorporeal photochemotherapy: Results of a multicenter trial. Arch Dermatol 1992; 128:337-46]. In diesem Versuch wurden 56 Patienten in einen randomisierten klinischen Nicht-Blindversuch einbezogen. Eine signifikant höhere Reaktionsrate war bei der mit Photopherese behandelten Gruppe (68% Reaktionsrate) zu beobachten, verglichen mit der mit D-Penicillamin behandelten (Kontroll)-Gruppe (32% Reaktionsrate).
Man glaubt, daß juveniler Diabetes mellitus (JODM) durch das Immunsystem vermittelt wird, was zur Zerstörung der Zellen in der Bauchspeicheldrüse führt, die verantwortlich für die Produktion von Insulin sind. Patienten mit dieser Störung haben nicht nur eine Dysregulation ihrer Blutzuckerspiegel, sondern die Erkrankung ist auch durch eine Vaskulopathie gekennzeichnet, die zu spezifischer Organschädigung führt, was zu signifikanter Morbidität und Mortalität führt.
IBD ist entweder auf den Dickdarm begrenzt (Colitis ulcerosa) oder befällt sowohl den Dickdarm als auch den Dünndarm. Zusätzlich gibt es intraintestinale Manifestationen der Erkrankung, einschießlich Pyoderma gangränosum, Erythema nodosum, sklerosierender Cholangitis, Spondylitis ancylopoetica, Hepatitis, Arthritis und Uveititis. IBD involviert eine Dysfunktion der immunregulatorischen Mechanismen, die Immunreaktionen auf Verdauungsprodukte herunterreguliert, während sie die Fähigkeit aufrechterhält, eine spezifische Immunreaktion gegen Pathogene zu entwickeln. Einwirkung von Methoxsalen, aktiviert durch UV-Licht, moduliert die immunregulatorische Funktion, was den mukosalen T-Zellen ermöglicht, eine niedrigere proliferative Reaktion auf übliche mikrobielle Antigene als periphere T-Zellen zu zeigen.
Andere durch T-Zellen vermittelte Phänomene schließen die Abstoßung von Geweben ein, die für den Transplantatempfänger fremd sind. Im Falle von Organ-Homotransplantat-Transplantationen ist es wünschenswert, die Abstoßung im Hinblick auf das transplantierte Organ zu verhindern, jedoch ansonsten die Fähigkeit des Immunsystems aufrechtzuerhalten, um den Körper zu erlauben, Infektion zu bekämpfen, und andere normale Körperabwehren zu erlauben. Standardbehandlungen nach Transplantation sind begrenzt, da die Immunsuppressionsregimes verwendet werden, um einen Zustand generalisierter Immunsuppression zu bewirken, was zu mikrobieller oder opportunistischer Infektion führt, der häufigsten Nebenwirkung dieser Behandlung. Immunmodulation, die keine breiten immunsuppressiven Eigenschaften besitzt, wäre wünschenswerter. Photophorese hat sich als wirksam erwiesen, und Forscher an der Loyola University sind in der Lage gewesen, 13 von 14 Fällen kardialer Abstoßung, die gegen standardmäßige Immunsuppressiva unempfindlich waren, erfolgreich mit Photophorese zu behandeln. In einer Variation dieser Situation ist Photopherese erfolgreich verwendet worden, um einen Patienten mit chronischer Graftversus-Host-Krankheit zu behandeln [Rossetti et al., 1995, Transplant, 59:1, S. 149-151]. Diese Störung ist gekennzeichnet durch einen introgen induzierten immuninkompetenten Transplantatempfänger, wobei immunkompetente Zellen (Knochenmark oder periphere Stammzellen) in einen Patienten in solchen Situationen als Behandlung für verschiedene Malignitäten und Leukämie infundiert werden. Hier greifen die transplantierten immunkompetenten Zellen den Patienten (den „Transplantatempfänger") an, und die Sache ist, die immunkompetenten Zellen zu modulieren, ohne weitere breite Immunsuppression und die Nebenwirkungen derselben zu bewirken.
Photopherese umfaßt die extrakorporale Einwirkung von 8-Methoxypsoralen (8-MOP), das durch Ultraviolett-A-Licht photoaktiviert worden ist, auf Leukozyten des peripheren Blutes, gefolgt von der Reinfusion der behandelten weißen Blutzellen.
8-Methoxypsoralen-Moleküle im Blut treten in die Kerne der weißen Blutzellen ein und schieben sich in die doppelsträngige DNA-Helix ein. In einem extrakorporalen Kreislauf wird langwelliges ultraviolettes Licht mit dem UVAR^®-Photopheresesystem auf die an Leukozyten angereicherte Blutfraktion gerichtet. Der photoaktivierte Arzneistoff, der auf die UVA-Energie anspricht, bindet sich an die Thymidinbase in der DNA-Helix. Dies führt zur Quervernetzung von Thymidinbasen, was eine Entspiralisierung der DNA während der Transkription verhindert. Das Plasma und die veränderten Leukozyten werden dann in den Patienten reinfundiert. Die Reinfusion der durch Photopherese geschädigten Leukozyten führt zu einem verzögerten Immunangriff gegen diese geschädigten Leukozyten sowie andere nicht-modifizierte WBCs, die dieselben Zelloberflächenantigene zeigen.
Methoxsalen ist eine natürlich vorkommende photoaktive Substanz, die im Samen von Ammi majus (doldentragende Pflanze) zu finden ist. Es gehört zu einer Klasse von Verbindungen, die als Psoralene oder Furocumarine bekannt sind. Der chemische Name ist 9-Methoxy-7H-furo[3,2-g][l]-benzopyran-7-on. Die Formulierung des Arzneistoffes ist eine sterile Flüssigkeit mit einer Konzentration von 20 mcg/ml in einer 10 ml-Phiole. Die pharmakokinetische Aktivität von Methoxsalen ist in der Forscher-Broschüre verfügbar [Investigator's Brochure for A Comparison Study of the Use of Extracorporeal Chemotherapy (ECP) With and Without Alpha Interferon in Treatment of Patients with Chronic HCV. Juni 1996]. Toxikologie-Studien von extrakorporaler Photochemotherapie und unterschiedlichen Dosierungen von UVADEX^® und ultraviolettem Licht bei Beaglen sind in der Forscher-Brochüre angegeben.
UVAR-System
Die Behandlung besteht aus drei Phasen, die: 1) die Sammlung einer Buffy-Coat-Fraktion (angereichert an Leukozyten), 2) Bestrahlung der gesammelten Buffy-Coat-Fraktion und 3) Reinfusion der behandelten weißen Blutzellen einschließen. Die Sammelphase hat sechs Zyklen von Blutabnahme-, Zentrifugations- und Reinfusionsschritten. Während jeden Zyklus wird Vollblut zentrifugiert und in einer pädiatrischen Phereseschale getrennt. Aus dieser Trennung werden Plasma (das Volumen in jedem Zyklus wird von dem Bediener des UVAR^®-Instruments bestimmt) und 40 ml Buffy-Coat in jedem Sammelzyklus aufgehoben. Die roten Zellen und jegliches zusätzliche Plasma werden vor Beginn des nächsten Sammelzyklus in den Patienten reinfundiert. Schließlich werden insgesamt 240 ml Buffy-Coat und 300 ml Plasma abgetrennt und für UVA-Bestrahlung aufgehoben.
Die Bestrahlung des an Leukozyten angereicherten Blutes innerhalb des Bestrahlungskreislaufes beginnt während der Sammlung von Buffy-Coat des ersten Sammelzyklus. Das gesammelte Plasma und Buffy-Coat werden mit 200 ml heparinisierter normaler physiologischer Kochsalzlösung und 200 mcg UVADEX^® (wasserlösliches 8-Methoxypsoralen) gemischt. Diese Mischung strömt in einer 1,4 mm dicken Schicht durch die PHOTOCEPTOR^®-Photoaktivierungskammer, die zwischen zwei Bänken UVA-Lampen der PHOTOSETTE^® eingeschoben ist. PHOTOSETTE^®-UVA-Lampen bestrahlen beide Seiten dieser für UVA durchsichtigen PHOTOCEPTOR^®-Kammer, was eine 180-minütige Einwirkung von Ultraviolett-A-Licht erlaubt, was eine durchschnittliche Einwirkung pro Lymphozyt von 1-2 J/cm² liefert. Die endgültige Buffy-Coat-Zubereitung enthält geschätzt 20% bis 25% der mononukleären Zellkomponente des peripheren Bluts insgesamt und besitzt einen Hämatokrit von 2,5% bis 7%. Im Anschluß an die Photoaktivierungsperiode wird das Volumen über einen 30- bis 45-minütigen Zeitraum in den Patienten reinfundiert.
Systeme, die diese Techniken einsetzen, sind bekannt, durch die extrakorporale Behandlung des Blutes eines Patienten durchgeführt wird. In U.S.-Patent Nr. 4,573,960 – Goss wird einem Patienten zum Beispiel ein Arzneistoff gegeben, der Photoaktivierung erfordert, und das Blut des Patienten wird dann abgenommen und in seine Komponenten aufgetrennt. Die nicht-behandelten Komponenten (rote Blutzellen, etwas Plasma, etc.) werden zum Patienten rückgeführt. Der Patient wird dann vom Behandlungsapparat getrennt und die aufgetrennten Komponenten, z.B. weiße Blutzellen, werden ultraviolettem Licht ausgesetzt. Im Anschluß an die Photoaktivierung werden die behandelten Zellen zum Patienten rückgeführt.
In U.S.-Pat. Nr. 4,321,919; 4,398,906; und 4,464,166, erteilt für Edelson, sind die externen Behandlungsmethoden für Erkrankungen diskutiert worden, bei denen es einen pathologischen Anstieg an Lymphozyten gibt, wie etwa Haut-T-Zelllymphom. Bei diesen Methoden wird das Blut des Patienten in Gegenwart einer Chemikalie oder eines Antikörpers mit ultraviolettem Licht bestrahlt. Ultraviolettes Licht bewirkt eine Bindung zwischen den Lymphozyten und der Chemikalie oder dem Antikörper, wodurch die Stoffwechselprozesse der Lymphozyten gehemmt werden.
Eine Vielzahl menschlicher Vieren sind in der Lage, mononukleäre Zellen zu infizieren und sich darin zu replizieren, oder infektiöse virale Teilchen können in den mononukleären Zellen verbleiben. Die mononukleären Zellen können als entweder eine Quelle für Virusreplikation und Verteilung des Virus oder als ein Reservoir für infektiöse Virusteilchen dienen, das für das Immunsystem schwierig zu eliminieren ist. Ein Versagen bei der Elimination dieser Quellen infektiöser Viren kann zur Etablierung eines chronischen Zustandes führen. Viren, die mononukleäre Zellen infizieren, sich darin replizieren oder darin verbleiben können, schließen Arboviren, Enteroviren, Paramyxoviren (RSV), Herpesviren, Cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr-Virus (EBV), Hepatitis-B-Virus (HBV), Hepatitis-C-Virus (HCV), Hepatitis-D-Virus (HDV), Hepatitis-G-Virus (HGV) und Retroviren (wie etwa HIV) ein, sind aber nicht hierauf beschränkt.
Eine Vielzahl menschlicher nicht-viraler pathogener Agentien sind in der Lage, mononukleäre Zellen zu infizieren und sich darin zu replizieren, oder die infektiösen nicht-viralen pathogenen Agentien können in den mononukleären Zellen verbleiben. Die mononukleären Zellen können als entweder eine Quelle für Replikation und Verteilung der nicht-viralen pathogenen Agentien oder als ein Reservoir infektiöser nicht-viraler pathogener Agentien dienen, das für das Immunsystem schwierig zu eliminieren ist. Ein Versagen, diese Quellen infektiöser nicht-viraler pathogener Agentien zu eliminieren, kann zur Etablierung eines chronischen Zustandes führen. Nicht-virale pathogene Agentien, die mononukleäre Zellen infizieren, sich darin replizieren oder darin verbleiben können, schließen Bakterien, wie etwa Arbobakterien, Mycoplasma-Spezies und Mycobacteria-Spezies, und Parasiten, wie etwa Plasmodium-Spezies und andere Arboparasiten, ein.
Extrakorporale Photopherese (ECP) ist mit Erfolg verwendet worden, um HIV-Infektion zu behandeln (U.S.-Patent Nr. 4,960,408), und es ist gezeigt worden, daß Psoralenverbindungen mit langwelligem ultravioletten Licht bestimmte Viren, wie etwa HIV (Quinnan, G.V. et al., 1986, Transfusion, 26, S. 481; Bisaccia, A. et al., 1990, Am. Intern. Med., 113, S. 270; Bisaccia, A. et al., 1991, Ann. NY Acad. Sci.; 636, S. 321) und Influenza-Virus und Herpessimplex-Virus (Redfield, D.C. et al., 1981; Infect. and Immun., 32, S. 1216), in vitro zu inaktivieren. Bisaccia hat ECP in einem Pilotversuch als Therapie für Patienten mit dem AIDS-Komplex untersucht. Die Überlegung war, daß eine Kombination von Psoralen mit UVA-Aktivierung HIV in vitro schädigen könnte und daß Reinfusion des geschädigten Virus eine Immunreaktion initiieren könnte. Die Autoren stellten fest, daß ECP einen Anstieg der HIV-Ab-Produktion, einen Anstieg der CD8(+)-Lymphozyten, eine Abnahme im p24-Antigentiter und die Unfähigkeit, HIV in 3 Patienten zu kultivieren, bewirkte. Elf der 20 Patienten zeigten Verbesserung ihrer Haut-Testantigen-Reaktivitäten.
Zusätzlich wurde ein verringertes Auftreten von Infektionsepisoden bei Patienten berichtet, die Photopheresebehandlung für Immunsuppression im Anschluß an Transplantatchirurgie erhielten (Meiser, B.M. et al., 1994, Transplantation, 57, S. 563). Die für die Transplantatchirurgiepatienten beobachteten Ergebnisse korrelierten jedoch nicht mit der Photopheresebehandlung, da Infektionsepisoden allgemein aufgezeichnet wurden, einschließlich Patienten, die eine Vielzahl von Behandlungen erhielten, um die Abstoßung des transplantierten Organs zu verhindern.
US-A-5368841 offenbart ein Verfahren zur Behandlung einer proliferativen entzündlichen Gelenkerkrankung in einem Patienten, welches a) Verabreichung einer photoaktivierbaren zytotoxischen Verbindung oder eines Vorläufers derselben an besagten Patienten, so daß besagte Verbindung oder besagter Vorläufer in Synovialgewebe von besagtem Patienten akkumuliert, und anschließend b) Verabreichen von Licht einer photoaktivierenden Wellenlänge zu besagtem Synovialgewebe, um besagte Verbindung oder besagten Vorläufer zu aktivieren, um die Zerstörung besagten Gewebes zu bewirken, umfaßt.
WO-A-9324134 offenbart ein Verfahren zur Behandlung eines pathologischen Zustandes, der gekennzeichnet ist durch Hyperproliferation von Haut- oder Epithelzellen, welches die Einwirkung einer die Hyperproliferation hemmenden Menge eines Oligomers auf Haut- oder Epithelzellen umfaßt, das ausgewählt ist aus (a) einem Antisense-Oligomer mit einer Sequenz, komplementär zu einer RNA-Sequenz, transkribiert von einem Zielgen, das in den Zellen vorhanden ist; (b) einem Drittstrang-Oligomer mit einer Sequenz, komplementär zu einer ausgewählten doppelsträngigen Nukleinsäuresequenz eines Zielgens, das in den Zellen vorhanden ist; und (c) einem Triplex-Oligomerenpaar, das komplementär ist zu einer einzelsträngigen Nukleinsäuresequenz eines Zielgens oder ihrem Transkriptionsprodukt, wobei besagtes Zielgen ausgewählt aus den definierten, wodurch Hyperproliferation der Zellen verringert wird. Das Oligomer kann eine Nukleinsäure-modifizierende Gruppe umfassen, die photoreaktiv ist.
US-A-5383847 offenbart ein Verfahren zur nicht-spezifischen Verstärkung der Immunsystemreaktion eines immundefizitären Säugers auf ein Antigen, wobei das Verfahren die Schritte umfaßt: a) Bestimmen, ob die Zahl an Helfer/Inducer-T-Zellen des Säugers wenigstens 150 pro Kubikmilliliter Blut beträgt, und, falls dies der Fall ist, Durchführen der folgenden Schritte (b)-(d); b) Abnehmen von Leukozyten enthaltendem Material vom Säuger; c) Behandeln der abgenommenen Leukozyten in einer Weise, um die Zellen zu verändern; und d) Rückführen der behandelten Leukozyten zum Säuger.
Zusammenfassung der Erfindung
Gemäß der vorliegenden Erfindung wird die Verwendung einer photoaktivierbaden Verbindung bereitgestellt, die Psoralen oder ein Psoralen-Derivat umfaßt, zur Herstellung eines Arzneimittels für eine extrakorporale Behandlung, wie definiert in den beigefügten Ansprüchen.
Detaillierte Beschreibung der Erfindung
Die Behandlung, die einen Teil der Erfindung bildet, ist auf die Verwendung von Photopherese gerichtet, um Patienten mit einer entzündlichen Darmstörung, einschließlich IBD, Crohn-Krankheit, Colitis ulcerosa, aber nicht hierauf beschränkt, oder Patienten mit einer entzündlichen Störung der Harnblase, einschließlich Cystitis, wie etwa interstitieller Cystitis, aber nicht hierauf beschränkt, zu behandeln.
Man glaubt, daß extrakorporale Photochemotherapie unter Verwendung von Methoxsalen (Photopherese) eine Immunisierung gegen abnorme (im Falle von CTCL krebsartige) T-Zellen bewirkt. Während der Photopherese tritt Methoxsalen in die Kerne der weißen Blutzellen ein und schiebt sich in die doppelsträngige DNA-Helix ein. In einem extrakorporalen Kreislauf wird langwelliges ultraviolettes Licht auf das an Leukozyten angereicherte Blutvolumen gerichtet. Das Methoxsalen, das auf die UVA-Energie anspricht, bindet sich an die Thymidinbase in der DNA-Helix. Dies führt zur Quervernetzung von Thymidinbasen, was die Entspiralisierung der DNA während der Transkription verhindert. Ultraviolett-A-Licht (UVA) schädigt abnorme T-Zellen, was sie immunogener macht. Nachdem Zellen photoaktiviert worden sind, bewirkt die Reinfusion dieser veränderten T-Zellen eine immunologische Reaktion, die T-Zellen anzielt, die dieselben Oberflächenantigene tragen [Edelson RL. Photopheresis: a clinically relevant immunobiologic response modifier. [Review] Ann NY Acad Sci. 191; 636:154-64]. Dies führt zur Erzeugung einer hochspezifischen Immunreaktion gegen die abnormen Zellen (entweder einen Krebsklon oder vielleicht T-Zellen, die virale Antigene auf ihrer Oberfläche exprimieren). Es wird geschätzt, daß ungefähr 25-50% des 5-Compartments mononukleärer Zellen des peripheren Bluts insgesamt pro Photopheresesitzung (an zwei aufeinanderfolgenden Tage) behandelt werden.
Eine Arbeit von Vowels [Vowels BR, Cassin M, Boufal MH, et al. Extracorporeal photochemotherapy induces the production of tumor necrosis factor-alpha by monocytes: Implications for the treatment of cutaneous T cell lymphoma and systemic sclerosis. J Invest Dermatol 1992; 98:686-92] zeigte, daß Monozyten, die in einem extrakorporalen Kreislauf von Plasma, das 8-Methoxypsoralen enthielt, und durch Einwirkung von Ultraviolett-A-Licht (Photopherese) behandelt worden waren, Tumor-Nekrose-Faktor-alpha, IL-1, IL-6 und möglicherweise IL-8 freisetzten. Man glaubt, daß Photopherese die Aktivität von Monozyten/Makrophagen des peripheren Blutes moduliert.
Gemäß der vorliegenden Erfindung wird zunächst eine photoaktivierbare oder photosensitive Verbindung dem Blut eines Patienten zugeführt, der eine entzündliche Darmstörung oder eine entzündliche Störung der Harnblase aufweist. Die photoaktivierbare oder photosensitive Verbindung wird in vitro einem Teil des Blutes des Patienten (dem an Leukozyten angereicherten Buffy-Coat) verabreicht, der vom Patienten durch Anwendung herkömmlicher Blutabnahmetechniken abgenommen worden ist.
Gemäß der vorliegenden Erfindung sollte die photoaktivierbare oder photosensitive Verbindung in der Lage sein, bei Aktivierung durch Einwirkung elektromagnetischer Strahlung eines vorgeschriebenen Spektrums, z.B. ultravioletten Lichtes, an Nukleinsäuren zu binden.
Als nächstes wird der Teil des Blutes des Patienten, dem die photoaktive Verbindung verabreicht worden ist, behandelt, indem der Teil des Blutes einer Photopherese unter Verwendung von ultraviolettem Licht unterworfen wird. Der Photophereseschritt wird in vitro unter Verwendung einer extrakorporalen Photophereseapparatur durchgeführt. Eine gegenwärtig bevorzugte extrakorporale Photophereseapparatur zur Verwendung in dem Verfahren gemäß der Erfindung wird gegenwärtig von Therakos, Inc., unter dem Namen UVAR^® hergestellt. Eine Beschreibung einer solchen Apparatur ist zu finden in U.S.-Patent Nr. 4,683,889. Die Einwirkung von ultraviolettem Licht auf Blut in einer Photophereseapparatur liegt innerhalb der Fähigkeiten der Durchschnittsfachleute.
Bei der Durchführung des Photophereseschrittes in vitro wird wenigstens eine Fraktion des behandelten Blutes zum Patienten rückgeführt. Die hierin beschriebene Behandlungsmethode wird in einem Intervall von einmal pro Woche bis einmal alle vier Wochen wiederholt. Photoaktive Verbindungen zur Verwendung gemäß der vorliegenden Erfindung sind Verbindungen, die als Psoralene (oder Furocumarine) bekannt sind, sowie Psoralen-Derivate, wie etwa diejenigen, die in U.S.-Patent Nr. 4,321,919 und U.S.-Patent Nr. 5,399,719 beschrieben sind. Alternativ kann das Blut des Patienten auf einer Standard-Apheresevorrichtung getrennt und auf einer separaten Vorrichtung photoaktiviert werden.
Die bevorzugten photoaktivierbaren oder photosensitiven Verbindungen zur Verwendung gemäß der vorliegenden Erfindung schließen die folgenden ein: Psoralen und Psoralen-Derivate; 8-Methoxpsoralen; 4,5',8-Trimethylpsoralen; 5-Methoxypsoralen; 4-Methylpsoralen; 4,4-Dimethylpsoralen; 4,5'-Dimethylpsoralen; 4'-Aminomethyl-4,5',8-trimethylpsoralen; 4'-Hydroxymethyl-4,5',8-trimethylpsoralen; 4',8-Methoxypsoralen und ein 4'-(omega-Amino-2-oxa)-alkyl-4,5',8-trimethylpsoralen, einschließlich, aber nicht beschränkt auf 4'-(4-Amino-2-oxa)-butyl-4,5',8-trimethylpsoralen, sind aber nicht hierauf beschränkt. Die bevorzugteste photosensitive Verbindung zur Verwendung gemäß dieser Erfindung ist 8-Methoxypsoralen.
Die photosensitive Verbindung wird dem Blut des Patienten im Anschluß an seine Abnahme vom Patienten und vor oder gleichzeitig mit der Einwirkung von ultraviolettem Licht verabreicht. Die photosensitive Verbindung kann Vollblut oder einer Fraktion desselben verabreicht werden, vorausgesetzt, daß die Zielblutzellen oder -blutkomponenten die photosensitive Verbindung erhalten.
Die Photopheresebehandlung, die einen Teil der vorliegenden Erfindung bildet, wird unter Verwendung von langwelligem ultravioletten Licht (UVA) mit einer Wellenlänge im Bereich von 320 bis 400 nm durchgeführt. Die Einwirkung von ultraviolettem Licht während der Photopheresebehandlung hat vorzugsweise eine Dauer mit ausreichender Länge, um etwa 1-2 J/cm² zum Blut zuzuführen.
Zunächst wird eine photosensitive Verbindung, wie hierin zuvor beschrieben, zu wenigstens einem Teil des Blutes des Spenders nach Abnahme vom Patienten verabreicht (d.h. es wird in vitro verabreicht). Ein Teil des Blutes des Spenders wird zunächst unter Verwendung bekannter Methoden verarbeitet, um im wesentlichen die Erythrozyten zu entfernen, und die photoaktive Verbindung wird dann zur resultierenden, an Leukozyten angereicherten Fraktion verabreicht.
In jedem Fall wird der Teil des Blutes (die an Leukozyten angereicherte Fraktion desselben), zu der die photosensitive Verbindung verabreicht worden ist, einer Photoaktivierungsbehandlung unter Verwendung von ultraviolettem Licht, vorzugsweise UVA, in der zuvor beschriebenen Art und Weise unterzogen. Die behandelte, an Leukozyten angereicherte Fraktion wird dann dem Spender zurück verabreicht.
Die gegenwärtige Behandlung für entzündliche Darmstörungen schließt Chemotherapeutika, wie etwa Aminosalicylate, Corticosteroide und Immunsuppressiva, ein. Signifikante Nebenwirkungen von diesen chemotherapeutischen Behandlungen treten auf. Viele Patienten entwickeln Nebenwirkungen von Aminosalicylaten, bevor sie eine therapeutische Dosis erreichen. Die Nebenwirkungen Übelkeit, Indisposition, Kopfschmerzen und Myalgie führen oft zur Ablehnung durch den Patienten. Die Nebenwirkungen des Langzeitgebrauches von Corticosteroiden (Cushing-Aussehen, Bluthochdruck, Kataraktbildung, Osteoporose und aseptische Nekrose) sind gut dokumentiert. Zusätzlich ist, obgleich Corticosteroide wirksam bei der Behandlung des plötzlichen Aufflackerns der Erkrankung sein können, die Fähigkeit dieser Arzneistoffe, einen Rückfall zu verhindern, nie bewiesen worden. Ein erhöhtes Risiko der Entwicklung von Krebs, Neutropenie und Knochenmarksuppression ist in der Organtransplantat-Einpfängerpopulation gut dokumentiert.
Eine zusammenfassende Beschreibung bestimmter entzündlicher Darmstörungen, die mit dem Verfahren der vorliegenden Erfindung behandelt werden, schließt, ohne Beschränkung hierauf, ein:
1. Colitis ulcerosa
Colitis ulcerosa ist eine Schleimhautstörung, die den Dickdarm befällt und mit signifikanter Morbidität und Mortalität assoziiert ist. Es gibt assoziierte extraintestinale Manifestationen dieser Erkrankung, die Arthritis, Spondylitis ancylopoetica, Hepatitis, Uveititis, Pyoderma gangränosum, Erythema nodosum und sklerosierende Cholangitis einschließen. Krebs kann in Bereichen chronischer Entzündung auftreten. Spezifische Syndrome von Colitis ulcerosa schließen Diarrhoe, Darmbluten, Gewichtsverlust und Bauchschmerzen und -krämpfe ein. Diese Erkrankung kann Individuen jeden Alters befallen. Kinder mit dieser Erkrankung wachsen und entwickeln sich nicht normal.
2. Crohn-Krankheit
Crohn-Krankheit ist gekennzeichnet durch focale, transmurale und asymmetrische Entzündung, die ein oder mehrere Segmente des Ernährungskanals involviert, die sich irgendwo vom Mund bis zum Anus erstrecken. Die am häufigsten involvierten Bereiche schließen den distalen Krummdarm und rechten Dickdarm ein. Ausschließlich Dickdarmbefall tritt bei etwa 20% auf und auf den Dünndarm beschränkte Erkrankung tritt bei 15-20% bei Patienten auf, die an Crohn-Krankheit leiden. Die Ulcerationen, die mit Crohn-Krankheit assoziiert sind, erstrecken sich linear, wobei sie oft Taschen normaler Schleimhaut isolieren, was dieser Krankheit das charakteristische Aussehen von Kopfsteinpflaster gibt.
Eine zusammenfassende Beschreibung bestimmter entzündlicher Störungen der Harnblase, die mit dem Verfahren der vorliegenden Erfindung behandelt werden, schließt, aber ohne Beschränkung hierauf, ein:
1. Interstitielle Cystitis (IC)
Interstitielle Cystitis (IC) ist eine chronische schwere Blasenstörung, die insofern ähnlich zu IBD ist, als sie eine Autoimmunerkrankung ist, die sich selbst als einen Angriff auf die Blasenwand, statt der Darmwand, manifestiert. Wie IBD kann IC histologisch als eine unifocale oder multifocale entzündliche Infiltration der Blasenwand mit Schleimhautulceration und Narbenbildung identifiziert werden. Sie führt zu Kontraktion des Glattmuskels, verringerter Harnblasenkapazität, Häufigkeitssymptomen, Hämaturie, Harndrang, nächtlichem Wasserlassen, schmerzhaftem Urinieren und suprapubischem Beckenschmerz. Behandlungen, wie etwa Amitriptylin, Hydroxyzin, Dimethylsulfoxid, Chlorpactin und Heparin, können Symptome verbessern, ändern aber nicht den Langzeitverlauf der Erkrankung.
Die Verwendung der vorliegenden Erfindung für entzündliche Darmstörungen, einschließlich, aber nicht beschränkt auf IBD, Crohn-Krankheit, und für entzündliche Störungen der Harnblase, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Cystitis, wie etwa IC, ist eine Eliminierung der Symptome der Erkrankung, was sich als eine Verringerung im Aktivitätsindex für die Erkrankung und/oder einer signifikanten Verringerung der Steroiddosis (insbesondere für diejenigen, die steroidabhängig sind) und/oder der Vermeidung eines chirurgischen Eingriffes (Entfernung des befallenen Gewebes) und zunehmend symptomfreien Intervallen bei diesen Patienten widerspiegelt.
Die folgenden Beispiele werden vorgelegt, um die vorliegende Erfindung zu veranschaulichen, und sollen nicht als eine Beschränkung derselben angesehen werden.
BEISPIEL 1
EXTRAKORPORALE PHOTOCHEMOTHERAPIE BEI DER BEHANDLUNG VON PATIENTEN MIT COLITIS ULCEROSA
I. Beschreibung der Patientenpopulation
Patienten, die ein akutes Aufflackern ihrer Colitis ulcerosa durchlaufen, waren die Gegenstände dieser klinischen Untersuchung. Um zur Einbeziehung in dieses Protokoll eingeschlossen werden zu können, mußten die folgenden Einschluß-/Ausschluß-Kriterien erfüllt werden:

– Patienten müssen 40 kg wiegen
– Frauen mit Gebärpotential müssen einen negativen Urin-Schwangerschaftstests innerhalb von 24 Stunden vor dem Beginn der Studienbehandlung abliefern. Wirksame Geburtenkontrolle muß für einen Monat vor der Studienbehandlung bis zum Ende der Behandlungsphase des Protokolls praktiziert werden. Frauen dürfen nicht stillen.
– Laborwerte vor der Studie:
• WBC von mehr als 3,0 cmm
• Hämoglobin von mehr als 6,5 mg/dl
• Plättchenzahl >75.000/UL
• Prothrombinzeit nicht mehr als 2 Sekunden über den normalen Bereich hinaus
– In der Lage, informierte Zustimmung zu geben
– Angemessener Venenzugang
– In der Lage und willens, das Studienprotokoll und die Medikationsschemata zu befolgen
– Die Diagnose Colitis ulcerosa muß durch die Geschichte und physikalische Untersuchung, endoskopische und histologische Bewertung bestätigt werden. Das Ausmaß der Erkrankung muß wenigstens 10 cm vom Analring liegen.
– Um sich für die Studie zu qualifizieren:
• Der Patient muß einen akuten, mäßigen bis schweren Rückfall seiner Colitis ulcerosa erleiden und wird wenigstens drei der sieben aufgelisteten Kriterien erfüllen:
– Diarrhoe >6/Tag
– Blut im Stuhl
– Fieber >37,7
– Herzrate >90/min
– Anämie weniger als 75% von normal
– ESR >30
– Steroidabhängig – oder –
• Kandidat für chirurgischen Eingriff

II. Beschreibung der Behandlungshäufigkeit und Wirksamkeitsparameter
Photopheresebehandlungen wurden an zwei aufeinanderfolgenden Tagen für vier Wochen (8 Photopheresebehandlungen) durchgeführt und wurden dann an zwei aufeinanderfolgenden Tagen jede zweite Woche für die nächsten acht Wochen (8 zusätzliche Behandlungen) für insgesamt 16 Photophereseverfahren über 12 Wochen durchgeführt (definiert als Behandlungszeitraum I). Das Ziel von Behandlungszeitraum I war, die primären Wirksamkeitsparameter zu bestimmen (Krankheitsaktivitätsindex [DAI], Bestimmung der Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs, Bestimmung der Fähigkeit von Patienten, sich von Steroiden oder anderen immunsuppressiven Medikationen zu entwöhnen, die verwendet wurden, um die Symptome von Colitis ulcerosa zu kontrollieren, und Bestimmung der Reaktion auf Behandlung auf einem endoskopischen histologischen Niveau). Für den Zweck dieses Protokolls wurde eine erfolgreiche Reaktion auf Behandlung definiert als:
Eine 50%-ige Abnahme des Krankheitsaktivitätsindex (DAI), das Vermeiden eines chirurgischen Eingriffes oder die Verringerung/Eliminierung von Steroiden und Verbesserung in der Endoskopieeinstufung und Histologie werden alle als klinisch signifikant angesehen.
Nachdem Behandlungsphase I abgeschlossen war, wurde der Patient dann für neun Monate nach Absetzen der Behandlung verfolgt. Aufflackern (wie belegt durch Zunahme der Symptomatologie von Colitits ulcerosa [Diarrhoe, Bluten und Schmerzen]) während dieses Verfolgungszeitraums wurden mit Photopherese nach Gutdünken des Forschers behandelt. Das Ziel dieses Nachfolgeprotokolls war: (1) krankheitsfreie Intervalle zu berechnen, (2) zu bestimmen, ob ein Aufflackern der Krankheit durch Photopherese kontrolliert werden kann, und (3) Daten über das Entwöhnen von der Photopheresetherapie zu liefern.
III. Beschreibung der Wirksamkeitsbewertungen:
Während der Behandlungs- und Nachfolgezeiträume hatte der Patient die folgenden Wirksamkeitsbewertungen:

A. Krankheitsaktivitätsindex: Dies ist eine modifizierte Truelove/Witts-Skala, wie beschrieben von Lichtiger et al. (Tabelle 1). Diese Skala bewertet die Zahl an blutigen Darmbewegungen, Auftreten von nächtlicher Diarrhoe, Inkontinenz, Bauchschmerzen, allgemeines Wohlbefinden und Druckschmerzhaftigkeit des Bauches. Die minimale Bewertung ist 0. Die maximale Bewertung ist 21. Bewertungen von 12 oder höher werden als in der schwerwiegenden Kategorie liegend angesehen. Signifikante Verbesserung zeigt eine Abnahme des DAI um 50%. Bewertungen von weniger als 4 zeigen klinische Remission. Tabelle 1: Krankheitsaktivitätsindex
B. Endoskopische Befunde wurden aufgrund einer modifizierten Skala, festgelegt durch Blackstone et al., bewertet, die die Schwere der Granularität, Gefäßmuster, Brüchigkeit, Ulceration und Mucopus bewertet. Die Analyse der endoskopischen Befunde wurde separat von den Symptombewertungen (Tabelle 2) analysiert. Eingeschlossen in der endoskopischen Bewertung waren die Bestimmung der Länge der endoskopischen Erkrankung und ihre entsprechende Schleimhautschwere. Tabelle 2: Endoskopische Schleimhaut-Schwerebewertung
C. Histologie: wurden von einem Pathologen bewertet. Die Histologieeinstufungsbewertung ist ein System, das sowohl Aktivität als auch Schwere der Erkrankung einstuft. Histologieindex (oder -bewertung) wurde ausgedrückt durch Addieren der Werte für alle fünf Kriterien, und dieser Gesamtwert wurde ausgedrückt als der Gesamtwert aus einer maximalen Gesamtwertung von fünfzehn.

1. AKTIVITÄTSINDEX
Kriterium #1: NEUTROPHILE LEUKOZYTEN IN INTAKTER LAMINA PROPRIA
Methode: Die Anzahl von Neutrophilen in einem Feld mit hoher Verstärkung (x40) des aktivsten entzündeten Bereiches der intakten Schleimhaut wurde gezählt. Ulcusbruchstücke und Granulationsgewebe wurden ausgeschlossen.

0 = keine Neutrophilen
1 = 1-10/hpf
2 = 11-20/hpf
3 = >21/hpf

Kriterium #2 AKUTE CRYPTITIS
Methode: Bewertung der Neutrophilen-Infiltration von Krypten, einschließlich Kryptenabzessen und Krpytenzerstörung durch die akute Entzündung.

0 = keine Cryptitis
1 = Krypteninfiltration durch Neutrophile; keine Kryptenabzesse; keine aktive Kryptenzerstörung
2 = Kryptenabzesse +; keine aktive Kryptenzerstörung
3 = aktive Kryptenzerstörung

Kriterium #3 EROSION/ULCERATION

0 = keine Erosion oder Ulceration
1 = nur fokale teilweise dicke Schleimhauterosion
2 = Vorhandensein von akutem entzündeten nekrotischen Gewebe frei von Schleimhaut (= oberflächlicher Ulcus)
3 = Vorhandensein von akutem entzündeten Granulationsgewebe (= tiefer Ulcus)

2. ERKRANKUNGSCHRONIZITÄTSINDEX
Kriterium #4 KRYPTENARCHITEKTUR

0 = normal
1 = milde Verzerrung
2 = mäßige Verzerrung mit klarer Verzweigung
3 = schwere Verzerrung

Kriterium #5 CHRONISCHE ENTZÜNDUNG IN LAMINA PROPRIA
Methode: Bestimmung von Lymphozyten-, Plasmazellen- und Eosinophilenzahlen (subjektiv, keine Zählung)

0 = normal
1 = milder Anstieg
2 = mäßiger Anstieg
3 = starker Anstieg

Nebenwirkungen wurden wie folgt bewertet:

– Die Häufigkeit und Schwere von Nebenwirkungen klassifiziert durch ihre Beziehung zur Vorrichtung, zum Arzneistoff und zur Erkrankung
– Die Häufigkeit abnormer Laborparameter und neuer Symptomatologie bei jedem Behandlungsbesuch.

IV. Probenschema der Bestimmungen
A. Basislinienbestimmungen (innerhalb von 48 Stunden nach der ersten Photopheresebehandlung)

– CBC
– Chemie
– Sedimentationsrate
– Krankheitsaktivitätsindex (DAI)
– Auflistung gleichzeitiger Medikation
– Endoskopie mit histologischer Bewertung
– Fragebogen zur Lebensqualität

B. Vor jeder zweitägigen Photopheresesitzung

– CBC
– Auflistung gleichzeitiger Medikation

C. Alle zwei Wochen während der Behandlungsphase

– Chemiepanel
– Sedimentationsrate
– Krankheitsaktivitätsindex (DAI)

D. Pre-tx #5

– Fragebogen zur Lebensqualität

E. Monatlich

– Urin-Schwangerschaftstest (falls zutreffend)

F. In den Wochen 6 und 12 der Photopheresebehandlung

– Endoskopische und histologische Bewertung
– Fragebogen zur Lebensqualität
– CD4/CD8 (nur Woche #12)

G. Bewertung nach der Behandlung
Einen Monat im Anschluß an die letzte Behandlung in Periode I

– CBC
– Sedimentationsrate
– Chemie
– Krankheitsaktivitätsindex (DAI)
– CD4/CD8
– Fragebogen zur Lebensqualität
– Auflistung gleichzeitiger Medikation

Monate 3, 6 und 9

– CBC
– Sedimentationsrate
– Chemie
– Krankheitsaktivitätsindex (DAI)
– Fragebogen zur Lebensqualität
– Auflistung gleichzeitiger Medikation

Monate 2, 4, 5, 7 und 8

– Krankheitsaktivitätsindex (DAI)

V. Ergebnisse
Patient #1/1
Patient CU 1/1
Zusammenfassung: Eine 26 Jahre alte Frau mit endoskopisch und histologisch bestätigter Diagnose von Colitis ulcerosa
Basislinienbestimmung: Eintritt in das Protokoll mit Diarrhoe von mehr als 7- bis 9-mal pro Tag, Fäkalinkontinenz, grobes Blut im Stuhl und Fieber von mehr als 37,7. Kolonoskopie zeigte Schleimhautveränderungen von 20 bis 0 cm. Die Befunde schlossen ein erythematöses Erscheinungsbild, oberflächliche Erosionen, klinisch manifeste Hämorrhagie. Die Histologieaktivitätsbewertung betrug 6, die CU-Chronizitätsbewertung betrug 3 und die Endoskopiebewertung betrug 2. Der Krankheitsaktivitätsindex der Patienten betrug 8 bis 20 und der Fragebogen zur Lebensqualität der Patienten ergab einen Gesamtwert von 151 von möglichen 224 Punkten. Die Patientin berichtete im Patiententagebuch, sich „leidlich" zu fühlen und „mäßigen" Schmerz zu erleiden.
Zwei-Wochen-Evaluation: Der Krankheitsaktivitätsindex der Patientin fiel auf 5 von 20, wobei die Hauptbereiche der Verbesserung als eine verringerte Zahl von Diarrhoe-Episoden auf 3- bis 4-mal pro Tag und keine Fäkalinkontinenz notiert wurden. Die Lebensqualität der Patienten stieg auf 169 von möglichen 224 Punkten. Die Patientin berichtete im Patiententagebuch, sich „gut" zu fühlen mit nur „mildem" Schmerz, die Patientin berichtete immer noch über Blut im Stuhl.
Sechs-Wochen-Evaluation: Der Krankheitsaktivitätsindex der Patientin fiel auf 2 von 20, wobei der Hauptbereich der Verbesserung als eine verringerte Anzahl von Diarrhoe-Episoden auf 0- bis 2-mal pro Tag und keine Fäkalinkontinenz notiert wurde. Die Lebensqualität der Patientin stieg auf 208 von möglichen 224 Punkten. Die Patientin berichtete im Patiententagebuch, sich „sehr gut" zu fühlen, mit „keinem" Schmerz und berichtete über viel mehr Tage ohne Blut im Stuhl. Sigmoidoskopie zeigte Schleimhautveränderungen im Rektum, mit sowohl erythematösen als auch granulären Veränderungen. Der visualisierte Dickdarm (bis zu 30 cm) war grob normal. Die CU-Histologiebewertung sank von 6 auf 1, die CU-Chronizitätsbewertung sank von 3 auf 2 und die Endoskopiebewertung verringerte sich von 2 auf 1. Patient #3 RJK
Patient UC 1/3
Zusammenfassung: Ein 42 Jahre alter Mann mit einer mehr als 5 jährigen Geschichte Steroidabhängigkeit, um Symptome von Colitis ulcerosa zu kontrollieren.
Basislinien-Evaluation: Trat in das Protokoll mit blutigen Stuhlgängen ein, wobei Kolonoskopie Schleimhautveränderungen von 0 cm bis 40 cm zeigte. Endoskopiebefunde schlossen Ödem, ein erythematöses und brüchiges Aussehen, aphtoide Erosionen, (ein Erythemwall, ein gelb-grauer zentraler Krater, Nicht-Vorhandensein eines erhabenen Randes), ein verschwommenes/abgestumpftes Gefäßmuster. DAI betrug 3 und der Patient erhielt Prednison 20 mg an jedem zweiten Tag. Basislinien/Lebensqualität betrug 188 von möglichen 224 Punkten.
Zwei-Wochen-Evaluation: DAI immer noch 3, aber der Patient hatte auf Prednison 10 mg jeden zweiten Tag herunter abgesetzt, ohne Anstieg der Symptome. Lebensqualität ist von 188 auf 212 gestiegen.
BEISPIEL 2
EXTRAKORPORALE PHOTOCHEMOTHERAPIE BEI DER BEHANDLUNG VON PATIENTEN MIT CROHN-KRANKHEIT
I. Beschreibung der Patientenpopulation
Patienten, die ein akutes Aufflackern ihrer Crohn-Krankheit zeigen, sind die Gegenstände dieser klinischen Untersuchung. Um zur Einbeziehung in dieses Protokoll eingeschlossen zu werden, wurden die folgenden Einschluß-/Ausschluß-Kriterien erfüllt:
A. Einschlußkriterien

– Alter zwischen 18 und 65
– Diagnose Crohn-Krankheit nach Malchow-Kriterien und Crohn-Aktivitätsindex (CDAI)
– Radiologische und/oder endoskopische und/oder sonographische Lokalisierung innerhalb der letzten 12 Monate vor dem Beginn der Studie dokumentiert
– Steroidabhängiger Krankheitsverlauf mit einer dokumentierten Behandlung mit wenigstens 10 mg Prednison pro Tag für wenigstens die letzten drei Monate, die benötigt wurde, um eine Remission zu erreichen (Remission ist definiert als ein CDAI <200 für zwei aufeinanderfolgende Wochen). Die Steroidabhängigkeit muß durch eine Geschichte mit wenigstens einem Rückfall (CDAI >200) in einem Versuch, die Steroiddosis auf <10 mg zu verringern, bestätigt sein.
– Schriftliche oder mündliche Zustimmung in Gegenwart eines Zeugen, nachdem der Patient gründlich von dem behandelnden Arzt informiert worden ist.
– Vor Beginn der Behandlung müssen alle Frauen im gebärfähigen Alter einen dokumentierten negativen Serum-beta-HCG-Schwangerschaftstest innerhalb von 24 Stunden vor der ersten Behandlung abgeben. Zusätzlich müssen sie zustimmen, eine angemessene Verhütungsform während der Studie zu befolgen
– Keine bekannte Allergie gegen Heparin oder gegen 8-Methoxypsoralen

B. Ausschlußkriterien

– Patienten unfähig, mit den Screening- oder Behandlungsverfahren zu kooperieren
– Patienten mit einer hohen Wahrscheinlichkeit, aufgrund von Blutung, Abzeß oder Peritonitis einen chirurgischen Eingriff zu benötigen
– Patienten mit klinisch relevanter Stenose des Magen-Darm-Traktes
– Patienten mit Intestinalstoma
– Gleichzeitige oder vorherige Einwirkung von Cyclosporin-A innerhalb der letzten drei Monate der Behandlung
– Keine vorherige Einwirkung (innerhalb der letzten drei Monate) oder eine stabile Dosis von Azathioprin innerhalb der letzten drei Monate
– Mehr als drei Antibiotikabehandlungsphasen mit Ciproxin oder Metronidazol über einen Zeitraum von 14 Tagen, jeder innerhalb der letzten drei Monate, mit bestätigter Identifikation des Pathogens
– Stillende oder schwangere Frauen
– Patienten mit ernsthafter gleichzeitiger Erkrankung
– Kardiovaskuläre Instabilität, die nicht erlauben würde, daß erforderliche Blutvolumen während der Photophorese abzunehmen
– Behandlung mit Arzneistoffen mit bekanntem photosensibilisierendem Potential
– Patienten mit schlechtem Venenzugang
– Patienten mit HIV-, Hbs-Antigen- oder HCV-Positivität
– Patienten mit den folgenden Laborbefunden:
• Hämoglobin von weniger als 10,5 g/dl
• Thrombozyten von weniger als 100 × 10⁹/l
• WBC <4000 × 10⁹/l
• Serumbilirubin >3 mg/dl
• Serumcreatinin >2 mg/dl
• Pt <60%, PTT >50 s

II. Beschreibung der Behandlungshäufigkeit und Wirksamkeitsparameter
A. Behandlungshäufigkeit und Wirksamkeitsbestimmungen
Vorphase 0
In der Vorphase der Studie wurden die Patienten, die die Einschlußkriterien erfüllten oder die sie bei zukünftiger Beobachtung erfüllen könnten, ausgewählt. Retrospektive Dokumentation des steroidabhängigen Verlaufs der Erkrankung des Patienten muß garantiert sein.
Der CDAI jedes Patienten wurde sechs Wochen vor dem Beginn der Studie bestimmt. In den nächsten sechs Wochen wurde der Patient bei der Erhaltungsdosis stabilisiert, die die niedrigste Dosis Steroid war, die Inaktivitität der Crohn-Symptome sicherstellt (definiert als ein CDAI <200 für zwei aufeinanderfolgende Wochen). Die Patienten wurden in die Studie bei der Erhaltungsdosis eingebracht, die > 10 mg Prednison pro Tag sein muß.
Weitere Überwachung der Patienten fand innerhalb der ersten Woche vor dem Beginn der Studie (Woche -1) statt.
Bewertung in Woche (-1):

– Demographien
– Geschichte der Crohn-Krankheit
– Lokalisierung der Crohn-Krankheit
– Geschichte vorheriger chirurgischer Eingriffe
– Vorherige Behandlung auf Crohn-Krankheit
– Dokumentation des Belegs von Steroidabhängigkeit aufgrund der Definition der Einschlußkriterien
– Geschichte und Physis
– Laborbestimmung (CBC mit Differential, ESR, CRP, 1-Säureglykoprotein, Serumelektrolyte, Creatinin, BUN, SGOT, SGPT, Bilirubin, γ-GT, Serumglucose, PTT, PT und Urinalyse)
– Serum eingefroren für zukünftige Studie
– CDAI
– Dokumentation extraintestinaler Manifestationen von Crohn-Krankheit
– Auflistung gleichzeitiger Medikation
– Harn-β-HCG-Test (wenn zutreffend)
– Compliancecheck
– Dreifacher Durchlässigkeitstest: Saccharose, Lactulose, Mannitol
– Lebensqualitätsindex

Vorphase I
Patienten, die die Einschlußkriterien erfüllten, wurden in die Studie während der sechsmonatigen Vorphase eingeführt. Prospektive Dokumentation der Krankheitsaktivität und der kumulativen Steroiddosis in der Vorphase muß garantiert sein.
In der Vorphase wurden kontinuierliche Versuche, die Steroiddosis zu verringern, gemäß einem fixierten Steroidverringerungsschema durchgeführt. Wiederholte Versuche wurden durchgeführt, die Dosis auf ein niedrigeres Niveau als die Erhaltungsdosis gemäß dem entsprechenden Schema zu verringern. Die Erhaltungsdosis wurde in der tatsächlichen Behandlungsphase permanent verringert.
Die klinische Aktivität des Patienten, gemessen durch CDAI, wurde als das Kriterium für die Entscheidung verwendet, ob Steroide nach dem Steroid-Entwöhnungsschema abgesetzt wurden.
Steroidverringerung begann mit dem ersten Behandlungstag in Phase 1. Die Dosierung wurde verringert, indem die anfängliche Steroiddosis mit dem nächstniedrigeren Dosisniveau einer Standarddosierungsreihe (d.h. 50 mg, 37,5 mg, 25 mg, 15 mg, 10 mg, 5 mg) für zwei Wochen abgewechselt wurde. Für die nächsten zwei Wochen wurde ein Versuch unternommen, die Dosis auf dieses Niveau zu verringern. Wenn die klinische Remission erhalten bleibt (kein Anstieg in CDAI >60 über dem anfänglichen Niveau oder >200 nach der zweiten Woche), wurde die Steroiddosis für vier Wochen um ein zusätzliches Dosisniveau verringert, wie oben beschrieben.
Ein Wiederauftreten der primären Erkrankung (Anstieg in CDAI >60 über den Startwert oder >200 über zwei Wochen) wurde behandelt, indem die Steroiddosis auf das nächsthöhere Dosisniveau der Dosierungsserie für zwei Wochen vor dem Aufflackern rückgeführt wurde. Wenn klinische Remission mit dieser Dosis nicht erreicht werden kann (CDAI <200 für zwei Wochen), wird die Steroiddosis auf 50 mg pro Tag für eine Woche mit anschließender Verringerung der Dosis gemäß dem Standard-Steroid-Entwöhnungsschema erhöht. Die Dosis wurde jedoch nur auf die Dosis erhöht, bei der eine klinische Remission vor kurzem beobachtet wurde. Diese Dosis könnte von der Erhaltungsdosis verschieden sein und wird als die „Remissionsstabilisierungsdosis" bezeichnet. Die Dosis wird erneut gemäß dem Steroid-Entwöhnungsschema verringert. Die Möglichkeit kann nicht ausgeschlossen werden, daß die Erhaltungsdosis am Ende der Behandlungsphase sich von derjenigen der Vorphase der Studie unterscheidet.
Der klinische Verlauf der Crohn-Krankheit des Patienten war für die letzten zwei Wochen vor dem Beginn der Photopheresebehandlungsphase stabil.
In den letzten zwei Wochen vor dem Beginn der Photopheresebehandlungsphase wurde dem Patienten ein Crohn-Tagebuch zur Dokumentierung der mit ihrer Erkrankung assoziierten Symptome gegeben.
In der Vorphase wurde alle vier Wochen eine Blutprobe für CBC mit Differential, Chemie, CRP und 1-Säureglykoprotein abgenommen.
Behandlungsphase
Photopheresebehandlungen wurden an zwei aufeinanderfolgenden Tagen auf einer monatlichen Basis für sechs Monate durchgeführt.
Vor dem ersten Behandlungstag bei jedem der monatlichen Besuche wurden die folgenden Bestimmungen durchgeführt:

– Bestimmung des klinischen Status
– CDAI
– Dokumentation extraintestinaler Symptome der Crohn-Krankheit
– Dokumentation der Steroiddosis und anderer gleichzeitiger Medikationen
– Laborbestimmung: Blutproben auf CBC mit Differential, Chemie, CRP und 1-Säureglykoprotein
– Bestimmung von Nebenwirkungen
– Lebensqualitätsindex
– Durchlässigkeitstest (nur Monate 0 und 6)
– Kolonoskopie mit Biopsie ist fakultativ

Steroidverringerung begann mit dem ersten Behandlungstag. Die Dosisverringerung beläuft sich auf 5 mg Prednison in vier Wochen gemäß dem Standard-Steroid-Entwöhnungsschema. Rückfälle von Crohn-Krankheit mit CDAI-Werten von mehr als 450 führen zum Abbruch der Studie.
BEISPIEL 3
EXTRAKORPORALE PHOTOCHEMOTHERAPIE BEI DER BEHANDLUNG VON PATIENTEN MIT INTERSTITIELLER CYSTITIS
I. Beschreibung der Patientenpopulation
Patienten, die ein akutes Aufflackern ihrer interstitiellen Cystitis zeigen, sind die Gegenstände dieser klinischen Untersuchung. Um zur Einbeziehung in dieses Protokoll eingeschlossen zu werden, sollen die folgenden Einschluß-/Ausschlußkriterien erfüllt werden:
A. Einschlußkriterien

– Alter zwischen 18 und 65
– Schriftliches oder mündliches Einverständnis in Gegenwart eines Zeugen, nachdem der Patient gründlich vom behandelnden Arzt informiert worden ist.
– Vor Beginn der Behandlung müssen alle Frauen im gebärfähigen Alter einen dokumentierten negativen Serum-beta-HCG-Schwangerschaftstest innerhalb von 24 Stunden vor der ersten Behandlung abgeben. Zusätzlich müssen sie zustimmen, eine angemessene Verhütungsform während der Studie zu befolgen
– Keine bekannte Allergie gegen Heparin oder das 8-Methoxypsoralen
– Patient muß Schmerzen in der Blase beim Füllen oder Erleichterung beim Leeren der Blase haben – und-
– Patient muß suprapubische, pelvine, urethrale, vaginale oder perineal Schmerzen haben – und
– Patient muß eine Aufwachhäufigkeit für das Harnlassen >5-mal pro Tag und nächtliches Wasserlassen >2-mal pro Nacht zeigen und
– Patient muß Glomerulation nach Hydrodistention bei Zytoskopie zeigen – ODER – Hunner-Ulcus

B. Ausschlußkriterien

– Patient unfähig, mit den Screening- oder Behandlungsverfahren zu kooperieren
– Patient mit gutartigen oder bösartigen Blasentumoren
– Patient mit durch Bestrahlung, Bakterien oder Cyclophosphamid induzierter Cystitis
– Patienten mit Vaginitis
– Patienten mit symptomatischem Harnröhrendivertikel
– Patient mit Gebärmutter-, Gebärmutterhals-, Vagina- oder Harnröhrenkrebserkrankungen
– Patienten mit aktivem Herpes
– Patienten mit Steinen in der Blase oder unteren Harnröhre
– Symptome von Cystitis werden gelindert durch Antibiotika, Harnröhrenantiseptika, Harnröhrenanalgetika
– Dauer von Symptomen ist weniger als 12 Monate gewesen
– Patient hat unwillkürliche Blasenkontraktionen durch Harnausscheidungen
– Bei einer Blasenkapazität von 400 ml besteht ein Nicht-Vorhandensein sensorischen Harndrangs
– Stillende oder schwangere Frauen
– Patienten mit schwerwiegender gleichzeitiger Erkrankung
– Kardiovaskuläre Instabilität, die nicht erlauben würde, das erforderliche Blutvolumen während der Photopherese abzunehmen
– Behandlung mit Arzneistoffen mit bekanntem photosensibiliserenden Potential
– Patienten mit schlechtem Venenzugang
– Patienten mit HIV-, Hbs-Antigen- oder HCV-Positivität
– Patienten mit den folgenden Laborbefunden:
• Hämoglobin von weniger als 10,5 g/dl
• Thrombozyten von weniger als 100 × 10⁹/l
• WBC <4000 × 10⁹/l
• Serumbilirubin >3 mg/dl
• Serumcreatinin >2 mg/dl
• Pt <60%, PTT >50 s

II. Beschreibung der Behandlungshäufigkeit und Wirksamkeit
Photopheresebehandlungen werden an zwei aufeinanderfolgenden Tagen wöchentlich für vier Wochen (8 Photophoresebehandlungen) durchgeführt und werden dann an zwei aufeinanderfolgenden Tagen jede zweite Woche für die nächsten acht Wochen (8 zusätzliche Behandlungen) für insgesamt 16 Photophoresevorgänge über 12 Wochen durchgeführt. Photopherese wird nach 12 Wochen auf eine Häufigkeit von monatlich und darüber hinaus entwöhnt, in Abhängigkeit von der Langzeitreaktion des Patienten. Die Behandlung kann erneut eingeleitet werden, um ein Aufflackern der Erkrankung zu behandeln.
Eine signifikante Verringerung des Schmerzes, der Hämaturie und der Häufigkeit des Harnlassens wird resultierend aus der Behandlungsmethode dieser Erfindung erwartet. Die Art und Menge gleichzeitiger Medikationen, die die Patienten zur Behandlung von IC benötigen, wird verringert, was zu einem Gesamtanstieg der Lebensqualität und einer Verminderung der Erkrankung führt.

Claims

Verwendung einer photoaktivierbaren Verbindung, die Psoralen oder ein Psoralen-Derivat umfaßt, zur Herstellung eines Arzneimittels für eine extrakorporale Photopheresebehandlung, bestehend aus 1) Sammeln eines an Leukozyten angereicherten Buffy-Coats, 2) Bestrahlen besagten an Leukozyten angereicherten Buffy-Coats in einer Kammer mit Ultraviolett-A-Licht in Gegenwart der photoaktivierbaren Verbindung und 3) Reinfundieren des behandelten an Leukozyten angereicherten Buffy-Coats, einer entzündlichen Darmerkrankung oder einer entzündlichen Erkrankung der Harnblase, wobei die Schritte 1 bis 3 in einem Intervall von einmal pro Woche bis einmal alle vier Wochen durchgeführt werden.
Verwendung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß die entzündliche Darmerkrankung Crohn-Krankheit oder Colitis ulcerosa ist.
Verwendung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß die Behandlung eine einer entzündlichen Erkrankung der Harnblase ist.
Verwendung nach Anspruch 3, dadurch gekennzeichnet, daß die entzündliche Erkrankung der Harnblase Cystitis oder interstitielle Cystitis ist.
Verwendung nach einem der Ansprüche 1 bis 4, dadurch gekennzeichnet, daß die photoaktivierbare Verbindung 8-Methoxypsoralen ist.
Verwendung nach einem der Ansprüche 1 bis 5, dadurch gekennzeichnet, daß der Buffy-Coat einen Hämatokritwert von 2,5% bis 7% besitzt.
Verwendung nach einem der Ansprüche 1 bis 5, dadurch gekennzeichnet, daß der Buffy-Coat geschätzte 20% bis 25% der einkernigen Zellkomponente des peripheren Bluts insgesamt aufweist.