DE69532474T2

DE69532474T2 - Vaginale dehnungsvorrichtung für colpotomiechirurgie

Info

Publication number: DE69532474T2
Application number: DE69532474T
Authority: DE
Inventors: M. Jimmy ROWDEN; E. John HEATON; H. Charles KOH
Original assignee: Blairden Precision Instruments Inc Lenexa; Blairden Precision Instruments Inc
Current assignee: Blairden Precision Instruments Inc Lenexa; Blairden Precision Instruments Inc
Priority date: 1994-10-18
Filing date: 1995-10-17
Publication date: 2004-11-25
Anticipated expiration: 2015-10-18
Also published as: US5643285A; AU3953395A; EP0786962A4; EP0786962B1; WO1996011641A1; JPH10507384A; JP3772349B2; DE69532474D1; EP0786962A1; ATE258030T1

Description

Die vorliegende Erfindung betrifft ein Kolpotomiesystem mit einer vaginalen Erweiterungseinrichtung zur Verwendung bei der Ausführung verschiedener beckenchirurgischer Prozeduren bei Frauen einschließlich einer laparoskopischen Hysterektomie, laparoskopisch unterstützten vaginalen Hysterektomie und weiteren beckenchirurgischen laparoskopischen Prozeduren bei Frauen, bei welchen die Entfernung von Gewebeproben durch einen Kolpotomieeinschnitt angezeigt ist.
Herkömmliche chirurgische Hysterektomieprozeduren umfassen typischerweise eine von vier Lösungsmöglichkeiten – vaginale Hysterektomie, total abdominale Hysterektomie (TAH), total laparoskopische Hysterektomie (TLH) und laparoskopisch unterstützte vaginale Hysterektomie (LAVH). Die vaginale Hysterektomie, TLH und LAVH wurden bei den Chirurgen beliebter, da diese Lösungsmöglichkeiten weniger invasiv als TAH sind, wobei die TLH der am wenigsten invasive Lösungsweg ist. Die TLH ist weniger invasiv als LAVH, da sie das Trauma vermeidet, welches normalerweise durch die Expansion verursacht wird, die in den Vaginalbereich induziert wird, um einen Zugang für die Hände des Chirurgen zu dem Zervikalbereich zu ermöglichen. Sofern nicht medizinische Indikationen eine TAH erfordern (wie z.B. in dem Falle einer Tumorentfernung und der zugehörigen Notwendigkeit, eine Zellenstreuung zu verhindern) werden die vaginale TLH und LAVH üblicherweise als zu bevorzugende angesehen, da jede weniger invasiv im Vergleich zu der größeren abdominalen Chirurgie ist. Somit führen die TLH- und LAVH-Lösungen üblicherweise zu kürzeren Krankenhausaufenthalts- und Erholungszeiten.
Jedoch trifft man auf Schwierigkeiten bei Anwendung vaginaler TLH- und LAVH-Techniken aufgrund inhärenter Einschrän kungen bei der Sichtbarkeit, anatomischen Identifizierung und der Fähigkeit zur Manipulation von Organen (insbesondere des Uterus) an. Im Falle von TLH sind diese Einschränkungen besonders aufgrund des höheren Schwierigkeitsgrades in Schutz der Uterusarterien und der kardinalen Bänder bzw. Ligamente in Verbindung mit diesem Lösungsansatz ausgeprägt. Es hat sich empirisch herausgestellt, daß ein höherer Grad an chirurgischer Schwierigkeit zu einer Steigerung des Risikos einer unbeabsichtigten Beschädigung oder eines Einschnittes in die Blase, Harnleiter, Uterusgefäße und uterosakrale und kardinale Ligamente während der chirurgischen Prozedur führt. Obwohl das Risiko einer unbeabsichtigten Beschädigung beispielsweise der Harnleiter durch die Einführung von Harnleiterstents und/oder peritoneale Präparation, um die Harnleiterlage darzustellen, minimiert werden kann, erhöhen derartige Techniken die Komplexität und die Kosten der Hysterektomie.
Weitere Einschränkungen chirurgischer Lösungsansätze in Verbindung mit der vaginalen TLH und LAVH im Vergleich zur TAH beinhalten eine eingeschränkte Sondierungsmöglichkeit und chirurgische Kontrolle. Vaginale TLH- und LAVH-Lösungen können auch zu einer nicht notwendigen Verkürzung der Vagina aufgrund der vorstehend diskutierten Einschränkungen führen.
Diese Schwierigkeiten und Einschränkungen haben den Übergang von Chirurgen zur Anwendung der am wenigsten invasiven chirurgischen Lösung (d.h. TLH) verlangsamt, was dazu führt, daß die meisten Gynäkologen die LAVH durchführen.
Das U.S. Patent 5,209,754 offenbart eine vaginale Gebärmutterhals-Zurückzieheinrichtung zum Visualisieren des Uterus während der medizinischen Prozeduren, welche ein Innenkunststoffrohr mit einem beweglichen Paar von Kunststoffkappen aufweist, welche für eine Einführung in den Uterushohlraum ausgelegt sind. Die Rückzieheinrichtung weist eine zervikale Kappe (16) auf, die an diesem Rohr befestigt ist und eine Innenkappe und eine Außenkappe besitzt, welche in einer trichterartigen Basis enden, um sicherzustellen, daß das Rohr über eine bestimmte Distanz hinaus in den Uterus vorgeschoben wird.
Das U.S. Patent 5,237,985 offenbart eine Uterus-Zurückzieheinrichtung mit einem verlängerten Einführungsstab mit einem Ratschenhandgriff, welcher schwenkbar an dem hinteren Ende des Stabs befestigt ist. Das vordere Ende des Einführungsstabs trägt einen Rückziehfinger zur Drehung im wesentlichen senkrecht zu dem Einführungsstab als Reaktion auf die Drehung des Ratschenhandgriffs. Die Bewegung des Rückziehfingers aufgrund der Bewegung des Ratschenhandgriffs erlaubt eine Bewegung des Uterus um zwei Achsen zur Platzierung des Uterus in medizinischen Prozeduren. Die Offenbarung dieser Bezugsstelle wird zur Erstellung des Oberbegriffs von Anspruch 1 verwendet.
Demzufolge gibt es einen tatsächlichen und unbefriedigten Bedarf auf dem chirurgischen Gebiet nach einer vereinfachten totalen laparoskopischen Hysterektomieprozedur, um genau Uterusgefäße und kardianale, uterosakrale Ligamente zu sichern, und einen vereinfachten Kolpotomieeinschnitt ohne Harnleiterpräparierung bereitzustellen.
Gemäß der vorliegenden Erfindung wird ein der Definition in Anspruch 1 Kolpotomiesystem entsprechendes bereitgestellt.
Die vorliegende Erfindung überwindet die vorstehend geschilderten Probleme und stellt ein System bereit, welches Genauigkeit, Reproduzierbarkeit und Sicherheit bei der Durchführung des schwierigeren Abschnittes einer total laparoskopischen Hysterektomie ermöglicht. Die vorstehend geschilder ten Probleme werden durch die Bereitstellung anatomischer Stützpunkte und Kolpotomieeinschnittbegrenzungen innerhalb des weiblichen Beckenraums überwunden, um Ärzte und Chirurgen mit Sichtbarkeit zu unterstützen, und um Einschnitte zu erleichtern, die eine Beschädigung weiterer Strukturen wie z.B. Blasen und Harnleiter vermeiden, und die vaginale Länge nach einer Hysterektomie optimieren. Hinzukommende Vorteile beinhalten die Bewahrung der vaginalen Länge durch die Minimierung einer nicht notwendigen Exzision von vaginalem Gewebe und ein Nicht-Unterteilung der uterosakralen Ligamente (bei intakter Innervation und Unterstützung der intakten Vagina). Die der vorliegenden Erfindung zugeordneten Vorteile können auch hinzukommen, wenn sie in Verbindung mit einer TAH ausgeführt wird.
Es wird ein Kolpotomiesystem zur Verwendung mit einer vereinfachten total laparoskopischen Hysterektomieprozedur in der Form eines Kolpotomiesystems bereitgestellt, das ein längliches Schaftelement mit einem in schwenkbarer Beziehung an einem proximalen Ende des Schaftes befestigten Schafthandgriff besitzt und eine Vaginaerweiterungseinrichtung, welche an einem distalen Ende des Schaftes befestigt ist, wobei die Vaginaerweiterungseinrichtung funktionell mit dem Schafthandgriff für eine gelenkige Bewegung der Vaginaerweiterungseinrichtung in Bezug auf den Schaft verbunden ist. Die Vaginaerweiterungseinrichtung enthält eine Struktur für einen Eingriff mit dem vaginalen Scheidengewölbe einer Patientin, um einen anatomischen Stützpunkt und Einschnittbeschränkung bei der Ausführung von Kolpotomieeinschnitten aus dem Bauchraum eines Patienten bereitzustellen. Die Vaginaerweiterungseinrichtung ist so konfiguriert, daß, wenn sie von einem Chirurgen während einer Hysterektomieprozedur verwendet wird, die das Scheidengewölbe erfassende Struktur wenigstens an einem Abschnitt des vaginalen Scheidengewölbescheitelpunk tes einer Patientin anliegt, um einen Vaginaeinschnitt während der Hysterektomie zu ermöglichen, welcher die Vaginalänge optimiert.
In der bevorzugten Ausführungsform liegt die Vaginaerweiterungseinrichtung in der Form eines ringförmigen Hauptkörpers mit einem proximalen Ende vor, das in einem Stück mit einer Gebärmutterhalserfassungsbasis ausgebildet ist, und sich distal davon erstreckt und einen im wesentlichen zusammenhängend runden abgeschrägten Scheidengewölbeerfassungsrand darstellt. Der Rand ist dafür konfiguriert, den anatomischen Stützpunkt und die Einschnittbegrenzung bereitzustellen, wenn er zur Verwendung in einer Hysterektomieprozedur eingeführt ist. In alternativen Ausführungsformen ist die Vaginaerweiterungseinrichtung mit Betrachtungsfenstern ausgestattet, die auf der Außenumfangszylinderoberfläche angeordnet sind und sich durch diese hindurch erstrecken, um die Befestigung der Erweiterungseinrichtung am Gebärmutterhals einer Patientin zu unterstützen, so daß ein geeigneter Kontakt mit dem Vaginascheidengewölbescheitel und dem Gebärmutterhals der Patientin hergestellt wird.
Kurzbeschreibung der Zeichnungen
In den Zeichnungen ist:
1 eine Seitenaufrißansicht, welche ein Kolpotomiesystem mit einer auf einem Uterusmanipulator und einer Spitze befestigten Vaginaerweiterungseinrichtung darstellt.
2 eine Unterseitendraufsicht auf das Kolpotomiesystem.
3 eine Oberseitendraufsicht auf das Kolpotomiesystem.
4 eine Seitendraufsicht auf die Vaginaverschlußeinrichtung.
5 eine Querschnittsaufrißansicht der Vaginaverschlußeinrichtung, welche den Fluidkanal und die nicht aufgepumpte Ballonmanschette darstellt.
6 eine Seitenquerschnittsaufrißansicht der Vaginaverschlußeinrichtung, welche den Ballon aufgepumpt darstellt.
7 eine Seitenquerschnittsaufrißansicht eines alternativen Körpers der Vaginaverschlußeinrichtung, die eine Zugangsöffnung für ein chirurgisches Instrument zeigt, die sich durch den Verschlußhauptkörper hindurch erstreckt.
8 eine Seitenquerschnittsaufrißansicht eines alternativen Körpers der Vaginaverschlußeinrichtung, welche eine Zugangsöffnung für ein chirurgisches Instrument angeordnet in dem Ballonmanschettenabschnitt darstellt.
9 eine vordere Aufrißansicht der Vaginaverschlußeinrichtung, welche die Manschette aufgepumpt darstellt.
10 eine Vorderseitenaufrißansicht der alternativen Ausführungsform der Verschlußeinrichtung, wobei die Manschette aufgepumpt ist und die Zugangsöffnung für das chirurgische Instrument in dem Hauptkörper der Verschlußeinrichtung angeordnet zeigt.
11 eine Vorderseitenaufrißansicht der alternativen Ausführungsform der Verschlußeinrichtung, wobei die Manschette aufgepumpt ist und die Zugangsöffnung für das chirurgische Instrument in der aufgepumpten Ballonmanschette angeordnet zeigt.
12 eine vergrößerte perspektivische Aufrißansicht der Vaginaerweiterungseinrichtung.
13 eine vergrößerte perspektivische Aufrißansicht einer alternativen Ausführungsform der Vaginaerweiterungseinrichtung.
14 eine vergrößerte Seitenaufrißansicht der Vaginaerweiterungseinrichtung.
15 eine vergrößerte Seitenquerschnittsansicht der Vaginaerweiterungseinrichtung entlang der Linie 15-15 in 14.
16 eine Draufsicht von oben auf die Vaginaerweiterungseinrichtung.
17 eine Seitenaufrißansicht, welche die Halbschalen-Vaginaerweiterungseinrichtung einer alternativen Ausführungsform darstellt.
18 eine vergrößerte Oberseitendraufsicht der Halbschalen-Vaginaerweiterungseinrichtung der alternativen Ausführungsform.
19 eine perspektivische Ansicht der alternativen Ausführungsform Fingervaginaerweiterungseinrichtung.
20 eine vordere Querschnittsansicht eines Uterus.
21 eine vordere Querschnittsansicht eines Uterus, welche die Vaginaerweiterungseinrichtung eingeführt und in dem Vaginascheidengewölbescheitel erweitert nach dem kopfwärts gerichteten Schub darstellt.
22 eine Querschnittsseitenansicht des Beckenraums, welche das Kolpotomiesystem während des Haltens der Gebärmutter in einer retrovertierten Position darstellt.
23 eine Vorderansicht des retrovertierten Uterus in dem Bauchraum.
24 eine Vorderseitenansicht des retrovertierten Uterus in dem Bauchraum, welche den vorderen Randabschnitt darstellt.
25 eine Querschnittsseitenansicht des Beckenraums, welcher das Kolpotomiesystem beim Halten des Uterus in der antevertierten Position darstellt.
26 eine Vorderseitenansicht des antevertierten Uterus in dem Bauchraum.
27 eine Vorderseitenansicht des antevertierten Uterus in dem Bauchraum, welche den hinteren Randabschnitt darstellt.
28 eine Querschnittsansicht eines weiblichen Beckenraums, welche die Lage verschiedener Ligamente, Blutgefäße und des Harnleiters darstellt.
29 eine Oberseitendraufsicht auf den Querschnitt des Bauchraums, welcher den Fundus gegen die innere Beckenwand gedrückt darstellt.
Detaillierte Beschreibung der bevorzugten Ausführungsform
Gemäß den Zeichnungen enthält das Kolpotomiesystem 10 in einer Ausführungsform der vorliegenden Erfindung einen Uterusmanipulator 16 und eine Vaginaerweiterungseinrichtung 20.
Der Uterusmanipulator 16 kann jede im Fachgebiet bekannte Uterusmanipulationsvorrichtung sein, und ist in der bevorzugten Ausführungsform ein Rumi^TM Uterusmanipulator (Blairden Precision Instruments Inc., Lenexa, Kansas 66219). Gemäß Darstellung in den 1 bis 3 enthält der Uterusmanipulator 16 einen länglichen Schaft 26, einen Handgriff 28, einen Spitzenträger 30, der entfernbar konfiguriert ist, eine Uterusmanipulationsspitze 32 und Basis 33, und einen Verriegelungsmechanismus 34. Das Schaftelement 26 bildet ein proximales Ende 38 und ein distales Ende 40. Eine Vaginaverschlußeinrichtung 41 wird verschiebbar von dem Schaftelement 26 aufgenommen und enthält einen Hauptkörper 42, der eine nach außen präsentier te Ballonmanschette 43 enthält. Eine Fluidleitung 44 ist an der Ballonmanschette 43 befestigt, durch welche Fluid in die Ballonmanschette 43 zum Aufpumpen strömt. In der bevorzugten Ausführungsform ist die Verschlußeinrichtung 41 aus einem medizinischen Silikon aufgebaut, das für Einspritzformung geeignet ist. Die Verschlußeinrichtung 41 kann auch mit einer Zugangsöffnung 45 ausgestattet sein und ist so konfiguriert, daß sie die Einführung chirurgischer Werkzeuge dadurch hindurch ermöglicht.
Der Handgriff 28 ist in einer Schwenkbeziehung an dem proximalen Ende 38 des Schaftes befestigt. Der Spitzenträger 30 ist in einer Schwenkbeziehung an dem distalen Ende 40 des Schaftes befestigt. Man wird erkennen, daß das distale Ende 40 so konfiguriert ist, daß es in den Vaginalraum 48 einer Patientin während der Verwendung der Manipulationseinrichtung 16 im Verlauf der Untersuchung oder der Operation eingeführt wird, während das proximale Ende 38 außerhalb des Körpers der Patientin bleibt. Die Spitze enthält einen Körper 50 aus natürlichem oder synthetischem Gummi (so wie er hierin verwendet wird, soll der Begriff "synthetischer Gummi" in seiner Bedeutung Silikonverbindungen mit einschließen) mit einer Farbstoffleitung 62, die mit einer Spitzenbohrung 64 in Verbindung steht, die sich durch den Finger 66 erstreckt. Die Spitze enthält auch eine Ballonleitung 68 zur Verbindung mit einem aufpumpbaren Ballon 70, welcher den Finger 66 umgibt.
Die Uterusmanipulationseinrichtung 16 enthält in der bevorzugten Ausführungsform auch einen Verriegelungsmechanismus 34, welcher dazu dient, den Handgriff 28 in Bezug auf den Schaft 28 zu verbinden und zu fixieren. Die Verbindungsstruktur 78 verbindet funktionell den Spitzenträger 30 mit dem Handgriff 14.
Die Vaginaerweiterungseinrichtung 20 enthält einen ringförmigen Hauptkörper 90 und enthält eine Basis 92 an ihrem proximalen Ende 94 und einen das Scheidengewölbe erfassenden kreisförmigen Rand 96 an ihrem distalen Ende 98. Der kreisförmige Rand 96 ist, wie es in den 14 bis 19 dargestellt ist, abgeschrägt, um einen anatomischen Stützpunkt und eine Einschnittbegrenzung während der Verwendung zu ermöglichen. Die Vaginaerweiterungseinrichtung 20 ist aus einem beliebigen medizinischen Kunststoffmaterial geformt, welches dem Fachmann auf diesem Gebiet allgemein bekannt und von herkömmlichen Lieferanten beziehbar ist. Die Erweiterungseinrichtung 20 kann alternativ aus irgendeinem Material mit einem Aufbau sein, welcher für die nachstehend beschriebene Verwendung geeignet ist, einschließlich rostfreiem Stahl oder einer starren Gazeverbindung. Der ringförmige Körper 90 zeigt einen äußere im allgemeinen zylindrische Umfangsoberfläche 102, welche sich zwischen dem Gewölbeerfassungsrand 96 und der Basis 92 erstreckt. Ein sich seitlich erstreckender Schlitz 103 ist auf der zylindrischen Oberfläche 102 positioniert, um die Verwendung chirurgischer Instrumente zu ermöglichen, wie es später erläutert wird.
Betrachtungsfenster 104 können in der Außenzylinderoberfläche 102 angeordnet sein und sich durch diese hindurch erstrecken, wie es in 13 dargestellt ist.
Die Basis 92 enthält ein proximales Ende 108, das eine Buchse 112 für die erfassende Aufnahme der Spitzenbasis 33 der Uterusmanipulationseinrichtung enthält. Die Basis 92 enthält ferner einen Bodenabschnitt mit einer Öffnung 116, welche sich zwischen der Buchse 112 und dem ringförmigen Hauptkörper 90 für die Aufnahme der Manipulationseinrichtungsspitze 32 erstreckt, wenn die Vaginaerweiterungseinrichtung 20 auf der Uterusmanipulationseinrichtung 16 montiert ist, wie es in den 14 bis 16 dargestellt ist. Die Öffnung 116 besitzt in einer alternativen Ausführungsform einen deutlich größeren Durchmesser als den der Spitze 32 zugeordneten (aber kleiner als den der Buchse 112 zugeordneten), um eine Sicht auf den Gebärmutterhals 136 für Situationen bereitzustellen, in welcher die Erweiterungseinrichtung 20 in Position gebracht wird, bevor die Uterusmanipulationseinrichtung 16 in den Uterus 130 eingeführt wird.
Wenn die Vaginaerweiterungseinrichtung 20 auf der Uterusmanipulationseinrichtung 16 befestigt ist, erstreckt die Manipulationseinrichtungsspitze 32 axial durch den ringförmigen Körper 90, wie es in 1 dargestellt ist.
Die Abmessungen der Vaginaerweiterungseinrichtung 20 in der bevorzugten Ausführungsform werden nun beschrieben. Gemäß 14 bis 16 ist der Innendurchmesser 138a abhängig von der anatomischen Indikation zwischen 2,5 bis 3,0 cm (0,99 inches und 1,18 inches). Der Rand 96 besitzt einen Abschrägungswinkel 138b von 42°. Der Außendurchmesser 138c des ringförmigen Hauptkörpers 90 ist abhängig von der anatomischen Indikation 3,2 bis 3,6 cm (1,246 inches bis 1,436 inches). Der Außendurchmesser 138d des Basisendes 108 ist etwa 2,5 cm (1,0 inch). Der Innendurchmesser 138e der Buchse 112 ist etwa 2,0 cm (0,79 inches). Der Verjüngungswinkel 138f der Innenoberfläche 139 des ringförmigen Hauptkörpers ist etwa 99°. Die Breite 138g des lateralen Schlitzes 103 ist etwa 0,4 cm (0,156 inches). Der Innendurchmesser 138h der Öffnung 116 ist etwa 1,6 cm (0,63 inches). Die Länge 138i des ringförmigen Hauptkörpers 90 ist etwa 2,1 cm (0,815 inches). Gemäß 19 sind die Bezugsabmessungen 138j und 138k in Verbindung mit dem Fenster 104 0,47 cm (0,187 inches) bzw. 1,27 cm (0,50 Inches). Die Tiefe 1381 der Buchse 112 ist 1,14 cm (0,450 In ches). Der Verjüngungswinkel 138m der Basis 92 liegt abhängig von der anatomischen Indikation zwischen 81° und 90°.
Obwohl spezifische Abmessungen vorstehend für eine von den bevorzugten Ausführungsformen der Vaginaerweiterungseinrichtung 20 offenbart werden, können andere Faktoren einen Bedarf für unterschiedliche Formen und Größen indizieren.
Die Einführung des Kolpotomiesystems 10 in den Vaginalraum 48 mit der in den Uterus 130 eingeführten Spitze 32 ähnelt ziemlich Prozeduren, welche in dem Fachgebiet für die Einführung einer Uterusmanipulationseinrichtung bekannt sind. Ein Häkchen kann zur Unterstützung der Einführung der Spitze 32 in den Uterus 130 durch Platzieren der Spitze 32 in dem Schlitz 103 während des Einsatzes verwendet werden. Die 21, 22, 25 und 29 stellen das Kolpotomiesystem 10 nach dessen Einführung zur Verwendung in der Praxisumsetzung der vorliegenden Erfindung dar. Nach der Einführung wird der Gebärmutterhals 136 in dem ringförmigen Hauptkörper 90 der Vaginaerweiterungseinrichtung 20 aufgenommen und der Rand 96 in eine Eingriffsbeziehung mit dem Scheitel 140 des Scheidengewölbes 142 platziert. Fenster 104 sind in der Vaginaerweiterungseinrichtung 20 vorgesehen, um die Betrachtung des Gebärmutterhalses 136 während des Eingriffs der Vaginaerweiterungseinrichtung 20 mit dem Gebärmutterhals 136 und dem Scheidengewölbescheitel 140 zu ermöglichen. Die Uterusmanipulationsspitze 132 wird vollständig in den Uterus 130 eingeführt und der Ballon 70 aufgepumpt, um in eine Eingriffsbeziehung mit der Uterusinnenoberfläche 146 zu kommen.
Eine Vaginaerweiterungseinrichtung 20 kann jede Form oder Abmessung besitzen, welche zur Verwendung während Hysterektomien geeignet ist, die Kolpotomieeinschnitte erfordern, vorausgesetzt daß deren Form und Abmessung ausreicht, anatomische Stützpunkte zu beschreiben und Einschnittbeschränkungen bereitzustellen, so daß die chirurgische Prozedur einfacher und sicherer ist und zu einer optimalen Vaginalänge nach der Hysterektomie führt. Beispiele alternativer Ausführungsformen der Erweiterungseinrichtung 20 sind in den 13, 16 bis 18 dargestellt. In 13 ist eine Vaginaerweiterungseinrichtung 20 mit einer Basis 92 mit einer Außenumfangsoberfläche dargestellt, welche zylindrisch statt konisch ist. In 17 und 18 ist eine "Halbschalen"-Vaginaerweiterungseinrichtung 143 dargestellt. In 19 ist eine Fingervaginaerweiterungseinrichtung 114 dargestellt. Die Erweiterungseinrichtungen 143 und 144 werden im wesentlichen in identischer Weise wie den für die Vaginaerweiterungseinrichtung 20 beschriebenen angewendet. Jedoch können die speziellen Formen der Erweiterungseinrichtungen 143 und 144 indiziert oder anderweitig vorteilhaft auf der Basis der Anatomie einer speziellen Patientin sein.
Sobald das Kolpotomiesystem 10 in den Vaginalraum 48 eingeführt ist, kann die Verschlußeinrichtung 41 aufgepumpt werden, um den distalen Vaginalraum 150 von dem proximalen Vaginalraum 192 abzudichten. In der bevorzugten Ausführungsform wird die Verschlußeinrichtung mit einem sterilen, Wasser-basierendem Fluid aufgepumpt, da das bevorzugte Silikon-basierende Material der Konstruktion der Verschlußmanschette 43 gasdurchlässig ist. Jedoch kann in Anwendungen, in welchen eine Gasleckage aus der Verschlußeinrichtung 41 toleriert werden kann, Luft zum Aufpumpen der Manschette 43 verwendet werden.
Wenn ein Chirurg oder Arzt den Uterus in eine retrovertierte Position manipulieren möchte, schwenkt er einfach den Handgriff 28 in Bezug auf den Rahmen 26 in die entsprechende Rotationsrichtung. Die Gelenkrotation des Handgriffs 28 bewirkt, daß sich die Spitzenbasis 33, die Uterusmanipulator spitze 32 und die daran befestigte Vaginaerweiterungseinrichtung 20 auslenken und in Beziehung zu dem Schaft 26 schwenken, was den Uterus 130 in eine retrovertierte Position 160 gemäß Darstellung in den 22 bis 24 bringt. Um den Uterus in eine antevertierte Position 164 zu manipulieren, verstellt der Chirurg oder Arzt den Handgriff 28 in der entgegengesetzten Rotationsrichtung, wobei diese ausgelenkte Rotation eine entsprechende ausgelenkte Rotation der Spitzenbasis 33, der Uterusmanipulatorspitze 32, der Vaginaerweiterungseinrichtung 20, und des erfaßten Uterus 130 bewirkt, was den Uterus 130 in die antevertierte Position 174 gemäß Darstellung in den 25 bis 27 bringt. Der Verriegelungsmechanismus 34 dient, wenn er vorgesehen ist, zur Verhinderung einer unerwünschten Rückstellung des Uterus 130.
Beschreibung des vereinfachten totalen laparoskopischen Hysterektomieverfahrens unter Anwendung von Kolpotomieeinschnitten
Das vereinfachte totale laparoskopische Hysterektomie-(TLH)-Verfahren wird nun beschrieben. Eine Patientin wird für die TLH-Operation gemäß auf dem Gebiet der chirurgischen Technik allgemein bekannten Prozeduren vorbereitet, was hier nicht wiederholt wird. Nach der Vorbereitung wird der Abdominalraum aufgepumpt, um die Zugänglichkeit zu und die Sichtbarkeit der weiblichen Beckenorgane zu erleichtern. Chirurgische Instrumente 180 einschließlich eines Laparoskops 184 werden durch die Bauchwand 190 in den Bauchraum 194 eingeführt. Das vorstehend beschriebene Kolpotomiesystem 10 wird in den Vaginalraum 48 gemäß Darstellung in 21, 22, 25 und 29 eingeführt.
Obere Stiele
Der tuboovariale Stiel und die Aufhängungs-Eierstockligamente 200, die eigentlichen Eierstockligamente 202 und Rund ligamente 204 werden entweder medial oder lateral zu dem Eierstock hin abhängig davon, ob eine Oophorektomie indiziert ist, unter Anwendung einer Vielzahl von Energiequellen wie z.B. bipolare Austrocknung, Klammerschneider, Naht, Endo-Schlinge unterteilt, je nachdem was geeignet ist. Das runde Ligament 204 wird am günstigsten bipolar ausgetrocknet und unterteilt und erlaubt die Öffnung des parametrialen Raums 210. An diesem Punkt wird das hintere Blatt 214 des breiten Ligamentes 216 durch Scheren oder eine unipolare Kaustik nach unten zu dem Zwischenlateralaspekt 220 des uterosakralen Ligamentes 224 geteilt. Diese Teilung erlaubt eine laterale Mobilisierung des Harnleiters 228.
Uterovesikales Peritoneum
Das Kolpotomiesystem 10 wird eingerichtet, um den Uterus 130 in der retrovertierten Position 160 zu positionieren, was die Vaginaerweiterungseinrichtung 20 leicht sichtbar macht. Ein cephalader (auf den Kopf hin gerichteter) Druck auf das Kolpotomiesystem 10 bewirkt ein weiteres Aufspannen 229 des Vaginalscheidengewölbes 142 gemäß Darstellung in 21. Ein erster anatomischer Stützpunkt und eine Einschnittbegrenzung 232 wird durch den vorderen Randabschnitt 234 des Randes 96 der Vaginaerweiterungseinrichtung 20 bereitgestellt, welcher den Bereich des losen uterovesikalen Peritoneums 138 anzeigt, wo der Schnitt 240 zum Reflektieren der Blase 241 beginnt. Der Schnitt wird wiederum unter Verwendung von Scheren (oder anderen Schneidewerkzeugen) mit unipolarer oder bipolarer Hämostase so selten wie möglich durchgeführt. Das Blasenperitoneum 244 wird dann mit einem Greifer 180 angehoben und das Areolargewebe 248 kann nach unten zu der Vagina hin gegen die Vorderseite des Hauptkörpers 90 der Vaginaerweiterungseinrichtung 20 unter Verwendung eines Kittner's 252 gedrückt werden. Alternativ wird ein scharfer Schnitt unter der Ver wendung von Scheren gemacht, welche die korrekte Ebene in der puvozervikalen Faszie 256, welche avaskulär ist, schneiden und trennen. Es ist nun leicht, die Blase 241 etwa 2 cm von dem vaginalen Scheidengewölbescheitel 140 aus nach unten zu drücken. Die Blase 241 kann in diesem Stadium vorübergehend mit Methylenblau gefüllt werden, um ihre Position und Intaktheit darzustellen. Die (nicht dargestellten) Blasenstützen können lateral bipolar ausgetrocknet oder unipolar geteilt werden und eine weitere laterale Reflektion der Blase 241 in einer kaudalen Richtung wird unter Verwendung des Kittner's 252 durchgeführt. Die laterale Reflektion der Blase 241 in der kaudalen Richtung hat die Auswirkung, den Harnleiter 228 seitlich und nach unten , unterstützt von dem zuvor unterteilten hinteren Blatt 214 des breiten Ligaments 216 wegzudrücken.
Anteriore Kolpotomie
Nach der Positionierung des Uterus 130 in der retrovertierten Position 160 und Ausführen eines cephaladen Drucks auf das Kolpotomiesystem 10 gegen den Gebärmutterhals 136 wird ein vorderer Kolpotomieeinschnitt 264 über dem anatomischen Stützpunkt und der von dem vorderen Abschnitt 234 des Randes 296 bereitgestellten Einschnittbegrenzung 232 ausgeführt. Der vordere Einschnitt 264 wird unter Verwendung einer unipolaren Elektrode oder einen anderen Energieform durchgeführt. Der das Scheidengewölbe erfassende Rand 96 ermöglicht einen genauen Schnitt in das anteriore vaginale Scheidengewölbe 270. Der anteriore Kolpotomieeinschnitt 264 erstreckt sich lateral kurz von dem lateralen Vaginawinkel 276 auf beiden Seiten 276a und 276b weg, wie es in 24 dargestellt ist.
Das Vorhandensein des anatomischen Stützpunktes und der Einschnittbegrenzung 232, welche durch das Kolpotomiesystem 10 bereitgestellt werden, stellt sicher, daß die Präparation der Vagina 280 und des Parametriums 284 genau ist, und nicht weiter kaudal fortschreitet als notwendig ist. Dieses ist oft aufgrund der gestörten Visualisierung bei der Laparoskopie und der Unmöglichkeit, die Lage des vaginalen Scheidengewölbescheitels 140 zu ermitteln, der Fall, wenn die vorliegende Vorrichtung nicht verwendet wird.
Die Vaginaverschlußeinrichtung 41 verhindert das Entweichen des zum Aufpumpen des Bauchraums 194 verwendeten Gases während und nach dem ersten von jedem Kolpotomieeinschnitt, welcher in der bevorzugten Praxis der anteriore Kolpotomieeinschnitt 264 ist.
Posteriore Kolpotomie
Der Uterus 130 wird nun in die antevertierte Position 164 repositioniert, so daß der das Scheidengewölbe erfassende Rand 96 leicht sichtbar und tastbar ist. Der Scheidengewölbescheitel 140 befindet sich nun über der Einführung des uterosakralen Ligamentes 224. Daher ist es nicht erforderlich, das uterosakrale Ligament 224 zu unterteilen, um eine posteriore Kolpotomie durchzuführen, wodurch die vorhandene Uterusunterstützung in Innervation erhalten bleibt und die Blutung minimiert wird, welche der uterosakralen Transsektion folgt. Ferner werden die Harnleiter 228 nicht durch die Unterteilung des uterosakralen Ligamentes 224 gefährdet. Ein zweiter anatomischer Stützpunkt und eine Einschnittbegrenzung 285 wird durch einen hinteren Abschnitt 286 des Randes bereitgestellt, wie es in 26 dargestellt ist. Ein posteriore Kolpotomieeinschnitt 228 wird unter Bezugnahme auf und unter Durchführung eines Einschnittes über den zweiten anatomischen Stützpunkt und die Einschnittbegrenzung 285 durchgeführt. Der posteriore Kolpotomieeinschnitt 288 wird in ähnlicher Weise wie der anteriore Kolpotomieeinschnitt 264 durchgeführt und wird wird lateral nach oben jedoch kurz von dem lateralen Vaginawinkel 276 weg auf beiden Seiten 276A und 276B ausgeführt.
Obwohl in der bevorzugten Praxis der anteriore Kolpotomieeinschnitt 264 vor dem posterioren Kolpotomieeinschnitt 288 durchgeführt wird, kann die Reihenfolge umgekehrt werden.
Uteringefäß/Kardinalligamentstiel
Nach der Ausführung des anterioren Einschnittes 264 und des posterioren Einschnittes 288 können die Uteringefäße 292 mit einer entsprechenden uterinen Manipulation sichtbar gemacht werden und unmittelbar auf der Ebene des lateralen Gewölbes 296 wie durch den Gewölbeerfassungsrand 96 und die anterioren und posterioren Kolpotomieeinschnitte 264 bzw. 288 angezeigt, ausgetrocknet werden. Mit der Anhebung des Uterus 130 in die antevertierte Position 162 liegen die Harnleiter 228 nun mehr als 2 cm unterhalb und seitlich zu dem schrägen Kardinalstiel 300 des Uteringefäßes, welcher nun mit einer bipolaren Austrocknung oder einer Nahtligation gesichert wird.
Um die Austrocknung der Uteringefäße 292 und die Kolpotomie des Kardinalstiels 300, der in dem lateralen Vaginawinkel 276a gemäß Darstellung in 29 angeordnet ist, durchzuführen, wird der Uterusfundus 304 nach Bedarf zu der gegenüberliegenden Beckenseitenwand 308 hin positioniert, was den dritten anatomischen Stützpunkt und die Einschnittbegrenzung 310 darstellt, die von einem ersten lateralen Randabschnitt 311 erzeugt werden. Die Uteringefäße 292 sind nun sichtbar und werden bipolar auf der Ebene des Vaginalscheidengewölbescheitels 140 ausgetrocknet wie es durch den dritten anatomischen Stützpunkt und die Einschnittbegrenzung 310 und durch die anterioren und posterioren Kolpotomieeinschnitte 264 bzw. 288 angezeigt wird. Anschließend daran sind die Uteringefäße 292 unterteilt. Die durch die geteilten Uteringefäße 292 dargestellte Kardinalligamentzone 313 kann nun leicht und sicher gemäß Darstellung in 29 geteilt werden. Der laterale Vaginawinkel 276A wird nun eingeschnitten, was die entsprechenden Enden der anterioren und posterioren Kolpotomieeinschnitte 264 bzw. 288 miteinander verbindet.
Dieselbe Prozedur, wie die vorstehend für den Einschnitt an dem lateralen Vaginawinkel 276A erläuterte, wird an dem gegenüberliegenden lateralen Vaginawinkel 276B durchgeführt, nachdem zuerst der Fundus 304 nach Bedarf zu der Beckenseitenwand 312 gegenüber dem lateralen Vaginawinkel 276b manipuliert wird. Sobald der Fundus 304 so positioniert ist, wird ein vierter anatomischer Stützpunkt und eine Einschnittbegrenzung 314 von dem zweiten lateralen Rand 315 präsentiert. Nach dem Einschnitt des lateralen Vaginawinkels 276B ist der Uterus 130 im Bauchraum 194 vollkommen frei und wird nur von dem Kolpotomiesystem 10 gehalten.
Entfernung des Uterus
Die Vaginaverschlußeinrichtung 141 wird nun abgelassen und das Kolpotomiesystem 10 durch die Vagina 280 hindurch entfernt. Ein Häkchen kann an dem Gebärmutterhals 136 zur Unterstützung beim Herausziehen eines vergrößerten Uterus 130 verwendet werden. Das Kolpotomiesystem 10 mit der Vaginaerweiterungseinrichtung 20, der Spitze 32 und entfernter Spitzenbasis 33 kann wieder in die Vagina 280 eingeführt werden, um eine Vaginalmanipulation und einen Pneumoverschluß bereitzustellen, während der vaginale Verschluß abdominal erfolgt. Alternativ kann der vaginale Verschluß in diesem Stadium vaginal erfolgen.
Verschluß der Vagina
Die Vaginalmanschette 318 kann durch jedes auf dem Gebiet der chirurgischen Technik bekannte Verfahren einschließlich der Anwendung von laparoskopisch durchgeführten drei Matratzennähten, unter Verwendung einer (nicht dargestellten) intrakorporalen Schnürung verschlossen werden. Der rechte Vaginawinkel 267A wird in der Matratzennaht befestigt, welche den Kardinalstiel 300 enthält und wird anterior befestigt. Der linke Vaginawinkel 276B wird in ähnlicher Weise befestigt. Die Mitte der Vaginalmanschette 318 wird dann mit einer einfachen Matratzennaht gesichert und anterior abgebunden. Alle Blutungsstellen werden bipolar ohne Befürchtung einer Lösung der Nähte ausgetrocknet, da sich diese unter der Oberfläche der Vagina 260 befinden.
Wenn eine Absenkung vorliegt, können verschiedene Verfahren einer Kolposuspension versucht werden. Eine mögliche Enterocele kann unter Verwendung des Moschcowitz-, Halban's-, oder McCall Culdoplastik-Verfahrens oder anderer Varianten davon geschlossen werden.
Laparoskopische Rettung einer vaginalen Hysterektomie
Während viele Fälle einer abdominalen Hysterektomie präemptiv in dem Glauben durchgeführt werden, daß die vaginale Hysterektomie entweder aus einem Mangel an Absenkung oder anderer komplizierender Faktoren nicht erfolgreich verläuft, werden viele Fälle, welche vaginal beginnen, in ähnlicher Weise in eine abdominale Hysterektomie umgewandelt, wenn kein Fortschritt von unten erzielt wird. Das Kolpotomiesystem 10 und das damit verbundene Verfahren der vorliegenden Erfindung können jedoch auch dazu verwendet werden, um eine fehlgeschlagene vaginale Hysterektomie zu retten, wenn eine abdominale Rettung unerwünscht ist. Eine derartige Rettung kann oh ne Notwendigkeit einer Durchführung einer Laparotomie durchgeführt werden. Abhängig davon, ob der vaginale Einschnitt vollständig erfolgte, und ob das anteriore und posteriore Peritoneum eingeschnitten worden ist, kann die Verwendung der Vaginaerweiterungseinrichtung 20 einbezogen oder ausgeschlossen werden. Jedoch ist die Verwendung des Kolpotomiesystems 10 erforderlich, wobei die Vaginaerweiterungseinrichtung 20, die Spitze 32 und die Basis 33 entfernt sind, da die Vaginaverschlußeinrichtung 41 für den Abschluss der Prozedur benötigt wird.
Weitere Indikationen für die Verwendung des Kolpotomiesystems
Eine Gewebeentnahme kann durch die Verwendung des Kolpotomiesystems 10 erleichtert werden. Der Rand 96 des Kolpotomiesystems 10 stellt die Position für den Einschnitt des Gewölbes 142 für die Hysterektomie dar. Wenn eine Kolpotomie in dem unteren Bereich des Vaginalraums 232 erforderlich ist, kann ein Einschnitt durch die Darstellung des Vaginalgewebes durch den unteren Rand des ringförmigen Hauptkörpers 90 der Vaginaerweiterungseinrichtung 20 durchgeführt werden. Die Vaginaerweiterungseinrichtung 20 ist so konfiguriert, daß ein Einschnitt an dem unteren Rand des ringförmigen Hauptkörpers 90 an einer Stelle weit genug vom Rektum durchgeführt werden kann, um eine Verletzung insbesondere in Fällen zu vermeiden, wo eine leichte Anhaftung des Rektums an dem posterioren Gewölbe 326 wie bei einer Endometriose vorliegt.
Rektovaginale Raumpräparation unter Verwendung des Kolpotomiesystems
Fälle einer rektovaginalen Endometriose welche die Vaginalwand mit einbeziehen, können zufriedenstellend präpariert und eine Exzision der Läsion einschließlich der posterioren Vaginalwand ausreichend ohne Schwierigkeiten in Verbindung mit Verlust des Pneumoperitoneums durchgeführt werden. Die feste posteriore Vaginalwand mit dem gegenüberliegenden Kolpotomiesystem trägt auch zur Präparation des benachbarten Rektums von der Vagina aus bei. Die exzisierte endometriotische Masse kann auch durch die Vagina hindurch mit oder ohne einen Beutel entfernt werden.
Darmresektion über Kolpotomie
Der Schritt einer Darmresektionsanastomose welche die Entnahme der proximalen Sigmoidschlinge beinhaltet, um die EEA-Spitze zu platzieren, kann über den Kolpotomieeinschnitt durchgeführt werden und dann in den Abdominalraum 194 für den Abschluß der Anastomose ohne die Notwendigkeit eine abdominale Wunde zu erweitern, zurückgeführt werden.
Alternativ kann die Totalanastosmoseresektion durch den Kolpotomieeinschnitt wie von Redwine beschriebene durchgeführt werden.

Claims

Kolpotomiesystem zur Verwendung in beckenchirurgischen Prozeduren bei Frauen, wobei das System aufweist: eine Uterusmanipulationseinrichtung (16), welche ein längliches Schaftelement (26), das ein proximales Ende (38) und ein distales Ende (40) zeigt, wobei das distale Ende des Schaftelementes (26) zum Einführen in die Vagina konfiguriert ist, und einen Schafthandgriff (28), welcher in einer Schwenkbeziehung an dem proximalen Ende (38) befestigt ist, wobei die Uterusmanipulationseinrichtung (16) ferner eine Spitzenbasis (23) enthält und eine langgestreckte sich distal erstreckende Uterusmanipulationsspitze (32) enthält; eine Einrichtung zum Befestigen der Spitzenbasis (33) angrenzend an das distale Ende (40) des Schaftelementes (26) und zum funktionellen Verbinden der Basis (33) und des Schafthandgriffes (28), um selektiv die Spitze (32) in Bezug auf das Schaftelement (26) als Reaktion auf das Schwenken des Schaftelementes (28) gelenkig anzubringen; und dadurch gekennzeichnet, daß eine Vaginaerweiterungseinrichtung (20) mit einer Struktur zur Lagerung an dem Scheidengewölbe einer Patientin vorgesehen ist, um einen anatomischen Stützpunkt zur Verwendung bei der Ausführung von Kolpotomieeinschnitten aus dem Bauchraum zu ermöglichen, wobei die Erweiterungseinrichtung (20) eine Struktur für ihre Befestigung an der Spitzenbasis (33) der Uterusmanipulationseinrichtung (16) so aufweist, daß sich die Spitzenbasis (33) und die Erweiterungseinrichtung (20) gleichzeitig in Bezug auf das Schaftelement (26) ohne eine Translationsverschiebung dazwischen als Reaktion auf das Schwenken des Schafthandgriffes (28) gelenkig Bewegen.
System nach Anspruch 1, wobei die Vaginaerweiterungseinrichtung ferner aufweist: eine Gebärmutterhals-Erfassungsbasis (92) mit einer Buchse (112), und einer Gebärmutterhals-Erfassungsstruktur welche einen ringförmigen Hauptkörper (90), der sich distal von der Basis 92 aus weg erstreckt enthält, wobei die Gebärmutterhals-Erfassungsstruktur so konfiguriert ist, daß sie wenigstens auf einem Abschnitt eines Scheidengewölbescheitels einer Patientin aufliegt, um einen Stützpunkt bereitzustellen, wobei die Gebärmutterhals-Erfassungsbasis (92) einen Bodenabschnitt mit einer Öffnung (116) dadurch hindurch zum Verbinden der Buchse (112) mit dem Hauptkörper (90) enthält, wobei Öffnung (116) so konfiguriert ist, daß sie die Einführung der der Uterusmanipulationseinrichtung (16) zugeordneten Uterusmanipulationsspitze (32) dadurch hindurch ermöglicht.
System nach Anspruch 2, wobei die Öffnung (116) einen wesentlichen größeren Durchmesser als der der Uterusmanipulationsspitze (32) zugeordnete Durchmesser besitzt, um eine Betrachtung des Gebärmutterhalses für einen korrekten Eingriff der Erweiterungsvorrichtung mit dem Gebärmutterhals der Patientin und des Scheidengewölbes während der Einsetzung der Erweiterungsvorrichtung zu ermöglichen.
System nach Anspruch 1, wobei die Vaginaerweiterungseinrichtung ferner eine Gebärmutterhals-Erfassungsbasis (92) und eine Gewölbeerfassungsstruktur aufweist, welche sich distal von der Basis (92) weg erstrecken, wobei die Gewölbeerfassungsstruktur so konfiguriert ist, daß sie wenigstens auf einem Abschnitt eines vaginalen Gewölbescheitelpunktes einer Patientin aufliegt, um einen anatomischen Stützpunkt bereitzustellen; wobei die Gewölbeerfassungsstruktur einen ringförmigen Körper (90) mit einem proximalen Ende (94) in einem Stück und die Gebärmutterhals-Erfassungsbasis (92) besitzt, und einen im wesentlichen einen zusammenhängenden runden Gewölbeerfassungsrand (96) darstellt; wobei der ringförmige Körper (90) eine äußere, periphere, im allgemeinen zylindrische Oberfläche (102) darstellt, welche sich zwischen dem Gewölbeerfassungsrand (96) und der Gebärmutterhals-Erfassungsbasis (92) erstreckt, wobei die zylindrische Oberfläche (102) angrenzend an die Basis einen tieferen Oberflächenabschnitt besitzt, welcher zur Verwendung in Kolpotomieeinschnitten konfiguriert ist, wobei die Umfangsoberfläche (102) ferner wenigstens ein Betrachtungsfenster (104) enthält, das in der Außenumfangsoberfläche (102) angeordnet ist und sich durch diese hindurch erstreckt, um die Betrachtung eines Gebärmutterhalses einer Patientin zu ermöglichen, um den korrekten Eingriff der Vaginaerweiterungseinrichtung mit dem Gebärmutterhals und dem Scheidengewölbe der Patientin zu erleichtern.
System nach Anspruch 4, wobei der ringförmige Hauptkörper (90) einen sich seitlich erstreckenden Schlitz (103) aufweist, der auf der Außenumfangsoberfläche (102) für die Durchführung chirurgischer Instrumente angeordnet ist, welche für das Erfassen von Gebärmutterhalsgewebe während des Eingriffs der Vaginaerweiterungseinrichtung mit einem Gebärmutterhals und Scheidengewölbe einer Patientin verwendet wird.
System nach Anspruch 1, welches ferner eine Vaginaverschlußeinrichtung (41) aufweist, welcher in einer umgebenden Beziehung zu dem Schaftelement (26) proximal zu dem distalen Ende angeordnet ist, wobei die Vaginaverschlußeinrichtung (41) eine nach außen ausdehnbare, aufblasbare Ballonmanschette (43) enthält.